INTERVENCIONISMO EN ENFERMEDAD CORONARIA COMPLEJA Y DE ALTO RIESGO
El intervencionismo coronario complejo hace referencia a procedimientos que involucran habilidades técnicas muy específicas y recursos tecnológicos avanzados –dispositivos o guías de imágenes–, para tratar lesiones que se encuentran en las arterias coronarias. Estos tratamientos son realizados por personal altamente entrenado y emplean herramientas que no están disponibles en todas las salas de hemodinamia del país y del mundo.
Entre las enfermedades coronarias más frecuentes están la obstrucción aguda del tronco coronario izquierdo, oclusiones crónicas totales, bifurcaciones y enfermedad multivaso, muchas de ellas asociadas a comorbilidades propias del paciente, que representan un desafío para su tratamiento por la dificultad técnica y el alto riesgo de complicaciones intraprocedimiento.
Inicialmente se consideraba como única alternativa llevar a procedimientos de cirugía de revascularización coronaria (bypass coronario) a quienes presentaran una o más arterias ocluidas. Debido a los problemas que puede tener el paciente en cirugía –ocasionados por factores como la edad, enfermedades pulmonares o alguna otra patología–, hoy se eligen alternativas no invasivas, que ofrecen un resultado equivalente o mejor al de una intervención quirúrgica.
Las nuevas técnicas junto con los avances en la tecnología de los catéteres y guías, nos ha permitido recanalizar más del 90% de estos pacientes de manera percutánea y ofrecer una alternativa muy eficiente para el tratamiento.
El Servicio Especializado en Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la FCV tiene amplia experiencia en la intervención coronaria en estas situaciones, cuenta con estrategias adicionales como el uso de técnica de imagen para optimizar los resultados y dispositivos de asistencia ventricular para casos seleccionados.
IMPLANTE VALVULAR AÓRTICO
La enfermedad de la válvula aórtica –estenosis aórtica– es muy frecuente en los adultos mayores de 50 años, y se considera como la segunda causa de falla cardíaca en mayores de 75. La obstrucción al flujo de la sangre por calcificación y deformidad de las valvas, produce un aumento de trabajo al miocardio, por lo que disminuye la capacidad de respuesta del paciente al ejercicio, y lo incapacita por fatiga, dolor o síncopes habituales; si no se corrige, la probabilidad de muerte temprana es muy alta.
Tradicionalmente se realiza cirugía de cambio de la válvula; sin embargo, el implante aórtico percutáneo o a través de la piel, mejor conocido como TAVI por sus siglas en inglés (Transcatheter Aortic Valve Implant), ha presentado resultados similares a los de cirugía abierta en pacientes de alto riesgo, demostrando un beneficio significativo en términos de mortalidad y re-hospitalización en personas consideradas inoperables.
Este procedimiento, que requiere de personal altamente entrenado, se realiza a través de un catéter que, por la arteria femoral −en la ingle−, llega a la aorta y mediante ésta alcanza la válvula enferma. El cardiólogo hemodinamista encargado de manipular dicha sonda dilata la válvula calcificada e instala la nueva pieza, sin necesidad de retirar la biológica, ni de parar el corazón.
Nuestro servicio, que ha realizado más de 100 implantes de este tipo en los últimos 11 años, es considerado líder nacional en la técnica.
CIERRE PERCUTÁNEO DE AURÍCULILLA
La Comunicación Interauricular es un defecto congénito, en el que existe un agujero en la pared (tabique) que divide las cavidades superiores del corazón o aurículas. Pese a que está presente desde el nacimiento, muchos bebés no padecen síntomas, por lo que puede ser diagnosticado hasta la vida adulta; con el tiempo, la anomalía puede causar insuficiencia cardíaca, arritmias y una expectativa de vida reducida.
Una alternativa aceptada y utilizada en las salas de hemodinamia para tratarla es mediante un catéter que se introduce en un vaso sanguíneo en la pierna, hasta llegar al corazón. Este tubo delgado y flexible, tiene un dispositivo parecido a una sombrilla o al tapón de una bañera plegado en su interior. El cardiólogo intervencionista guía el catéter al tabique y coloca el implante especial dentro del orificio, hasta que lo ocluye, solucionando el problema.
En aquellos pacientes con fibrilación auricular –arritmia que puede causar coágulos en el corazón–, y que tienen contraindicación para la anticoagulación, una estrategia para la prevención de eventos embólicos es el cierre de la auriculilla izquierda, el sitio anatómico donde se forman el 90% de los trombos relacionados con esta enfermedad. El cierre percutáneo de la auriculilla con dispositivo es una estrategia no inferior a la antiacogulación oral en la prevención embólica, que permite la suspensión de estos medicamentos.
Este tipo de procedimientos se realizan con sedación o anestesia general y tienen una tolerancia mejor en pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía con apertura de tórax, mostrando resultados muy satisfactorios.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS CARDÍACAS DEL ADULTO
Las cardiopatías congénitas son enfermedades crónicas presentes en el nacimiento; y aunque en ocasiones llegan a manifestarse sólo hasta en la edad adulta, pueden generar complicaciones que ponen en riesgo la vida. Existen pacientes que, aún habiendo sido sometidos con éxito a una cirugía para reparar estos defectos en la infancia, requieren de un seguimiento permanente por secuelas de la enfermedad o lesiones residuales asociadas a la intervención quirúrgica, que aparecen tiempo después. Esta población, cada vez más frecuente, demanda un equipo multidisciplinario con un alto grado de especialización y entrenamiento para la detección, estudio y corrección de las anomalías.
Nuestro servicio ofrece, en conjunto con el equipo de hemodinamia pediátrica, pediatría, y cirugía cardíaca de adultos y pediátrica, una atención integral para pacientes que fueron llevados a cirugía en edad temprana, pero que muestran nuevamente síntomas y requieren de una segunda o tercera intervención.
Cuenta con amplia experiencia en implante percutáneo de dispositivos para tratar defectos intra y extra cardíacos: cierre de fistulas, arterias colaterales, y ductus. Los defectos intra cardíacos como la Comunicación Interauricular (CIA) y Comunicación Interventricular (CIV), también son tratados de manera completa y eficaz sin tener que recurrir a la circulación extracopórea –es decir, sin detener el corazón para llevar a cabo el procedimiento–.
TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO COMPLICADO
La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de defunción y hospitalización de pacientes con afección cardíaca; incluso, se ubica por encima de fallecimientos de origen traumático accidental o por violencia.
En el tratamiento del infarto agudo de miocardio, se interviene la arteria culpable de la afección lo más rápido posible, para restablecer el paso de sangre y asegurar que este vaso no presente nuevamente formación de trombos, lo cual se logra implantando stents en la mayoría de pacientes.
Tenemos en simultáneo con el programa de angioplastia temprana, la capacidad de tratar a personas con la anatomía más compleja o con complicaciones derivadas del infarto, como ruptura de pared, rotura de músculo papilar; choque cardiogénico con una variedad de técnicas y tecnologías para soporte de la función del corazón, que van desde contraplulsación aórtica, soporte ventricular con ECMO o implante de corazón artificial. Con un equipo médico altamente entrenado, y el servicio de trasporte aéreo medicalizado para el diagnóstico y manejo integral de las patologías, somos centro de referencia en este tipo de tratamientos.
TRATAMIENTO PALIATIVO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Algunos pacientes con diagnóstico de enfermedades congénitas cardíacas son detectados de manera tardía y no son adecuados para la corrección completa de uno o varios defectos. Previamente se les consideraba de muy mal pronóstico; hoy, gracias a los avances en técnicas de intervención basadas en catéter, podemos mejorar la calidad de vida de algunos de ellos ofreciendo una combinación de dispositivos e intervenciones sin bomba de circulación extracorpórea.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO DEL CORAZÓN Y GRANDES VASOS
En algunas cardiopatías se hace necesario realizar un cateterismo cardíaco para poder aclarar dudas diagnósticas o completar los datos obtenidos con las demás herramientas diagnósticas (ecocardiografía, tomografía, resonancia cardíaca, entre otras). En estos casos se accede al corazón a través de los diferentes catéteres para realizar toma de presiones y muestras de sangre para determinación de saturaciones; adicionalmente, se puede administrar un líquido (contraste), con el fin de teñir la sangre y poder visualizar las diferentes cámaras cardíacas, los distintos vasos y las conexiones entre estas estructuras. Con los datos obtenidos se llevan a cabo una serie de cálculos, que son orientadores en la toma de decisiones de la conducta a seguir, ya sea quirúrgica o por hemodinamia misma.
CATETERISMO CARDÍACO TERAPÉUTICO O INTERVENCIONISTA EN NIÑOS
Muchas cardiopatías son resueltas a través del cateterismo cardíaco o también pueden ser paliadas. Dentro de los procedimientos que realizamos en la institución, se encuentran los siguientes:
CIERRE DE DEFECTOS CONGÉNITOS DEL CORAZÓN Y GRANDES VASOS
Las cardiopatías que generan paso de sangre de las cavidades izquierdas a las derechas (llamados cortocircuitos de izquierda a derecha) como: la comunicación interauricular, comunicación interventricular, persistencia del conducto arterioso y las fístulas arteriovenosas, pueden ser susceptibles de cierre por vía endovascular. En estos procedimientos, mediante el uso de diferentes catéteres e introductores, se logra cerrar el defecto a través de la colocación de dispositivos en el sitio afectado. Tenemos la disponibilidad de una variedad de dispositivos y modelos para seleccionar el más acorde a cada caso en particular.
APERTURA DE DEFECTOS
En algunas ocasiones, se requiere realizar apertura de una comunicación intracardíaca (dentro de las cámaras cardíacas) para mejorar la mezcla cardíaca y garantizar una mejor oxigenación del paciente, como sucede en la transposición de los grandes vasos; en este caso, cuando es necesario, hacemos la apertura de una comunicación entre las aurículas mediante el uso de balón en la denominada septostomía auricular (procedimiento de Raskind), en la que un catéter especial, que tiene un globo en la punta, crea una abertura en el tabique auricular (la pared que separa las aurículas), para facilitar la combinación de sangre rica en oxígeno con sangre desoxigenada. El dispositivo es guiado a través de una pequeña abertura en dicha pared, que en este caso se ha cerrado poco después del nacimiento, en dirección a la aurícula izquierda. Una vez se infla el globo, se tira del catéter a través de la abertura hacia la aurícula derecha, lo que permite la mezcla de sangre entre las cámaras.
DILATACIÓN DE VÁLVULAS OBSTRUIDAS
Un tipo de cardiopatía congénita son las estenosis valvulares, siendo las más frecuentes la estenosis valvular pulmonar y la aórtica. En cuanto a la primera, se produce el estrechamiento de la válvula que está entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares; y con respecto a la segunda, el angostamiento se da en la válvula que esté ente el ventrículo izquierdo y la aorta, el vaso sanguíneo más grande del cuerpo, que nace del corazón y transporta la sangre oxigenada hacia el resto de los órganos. Cuando estas estenosis generan obstrucción relevante, se produce una reducción en la irrigación sanguínea, que a su vez hace que al corazón le cueste más funcionar. Estas estenosis pueden ser dilatadas por vías endovasculares, mediante la colocación de catéteres balón que al expandirse logran la apertura de las válvulas afectadas.
DILATACIÓN DE VASOS OBSTRUIDOS (ANGIOPLASTIAS)
La estrechez de los vasos como la aorta (coartación de la aorta), las arterias pulmonares o cualquier otro vaso que genere repercusión, puede ser tratada por cateterismo cardíaco mediante la dilatación con catéteres balones o el uso de mallas metálicas montadas sobre el balón (stent). Estos balones o stent se colocan en el lugar obstruido: el globo se infla y el stent se abre, lo que permite liberar la obstrucción y restablecer el flujo sanguíneo alterado.
OCLUSIÓN DE VASOS COLATERALES
En diferentes situaciones pueden existir vasos anormales que llevan más flujo y presión al árbol arterial pulmonar (colaterales arterio venosas pulmonares) o en otros casos evitan el flujo hacia las arterias pulmonares (colaterales venenosas) con efectos deletéreos sobre la fisiología, por lo que se hace necesaria la embolización o cierre por vía endovascular mediante el uso de diferentes dispositivos. Estos procedimientos se realizan con mayor frecuencia en los pacientes con corazón univentricular; es decir, en quienes tienen un solo ventrículo en el que confluye toda la sangre de las aurículas.
MANEJO DEL CORAZÓN UNIVENTRICULAR
Nuestro centro, al ser referencia nacional e internacional, maneja una frecuencia importante de pacientes con corazones o fisiología univentricular, en quienes se hace necesario realizar evaluación hemodinámica previo a la ejecución de las fases dos y tres de las diferentes cirugías paliativas.
TRATAMIENTO PALIATIVO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
En diversas cardiopatías se pueden ofrecer soluciones transitorias por vía endovascular, que le permiten al paciente llegar a una edad mayor para una reparación más segura o a las siguientes fases de cirugía paliativas. Dentro de estas alternativas, tenemos el implante de stent en el ductus arterioso de pacientes con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del ductus, así como el implante de stent en el tracto de salida ventricular derecho, para pacientes que serán llevados a reparación quirúrgica posteriormente, en mejores condiciones anatómicas o fisiológicas.
TOMA DE BIOPSIAS MIOCÁRDICAS
La institución, que es considerada centro de referencia nacional en trasplante cardíaco pediátrico, realiza el seguimiento de estos pacientes, proceso en el que están involucrados los cardiólogos hemodinamistas, quienes llevan a cabo cateterismos cardíacos para la toma de biopsia, un control rutinario que busca la monitorización del órgano trasplantado.
CATETERISMO CARDÍACO EN ECMO
Los pacientes en estado muy grave que requieren soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (una máquina que reemplaza la función del corazón y los pulmones), pueden requerir de cateterismo cardíaco para diagnóstico o intervención, ya sea resolutiva o paliativa. Este tipo de procedimientos son realizados en nuestra institución por ser centro de referencia nacional para esta técnica de soporte.
TRATAMIENTO HÍBRIDO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
En diversas situaciones no es factible o es de mayor riesgo realizar procedimientos por las vías normales del cateterismo, por lo que se hace necesario combinar el uso de técnicas quirúrgicas con las técnicas de hemodinamia, generándose así los procedimientos híbridos. Mediante esta técnica podemos realizar cierre de defectos en niños muy pequeños y las diferentes angioplastias con o sin implante de stent.
IMPLANTE DE VÁLVULAS PERCUTÁNEAS
En varias cardiopatías congénitas que han sido operadas, puede verse como complicación a mediano o largo plazo un mal funcionamiento de la válvula pulmonar. Esta disfunción hoy en día puede ser tratada mediante el implante por cateterismo de válvula pulmonar. Éste es uno de los procedimientos más novedosos en hemodinamia pediátrica, y es realizado en nuestro centro.
