Top 10 de coronavirus y pulmón: 10 puntos de interés general respecto del pulmón y la COVID-19
La infodemia ha acentuado la confusión y la desinformación acerca de la COVID-19. El pulmón no es la excepción. Conocer y obtener información veraz de buena calidad, a través de fuentes confiables, permitirá mejorar el entendimiento de esta enfermedad y el compromiso hacia ella por parte de la sociedad.
La infección por SARS-CoV-2 ha llegado para quedarse. Este nuevo coronavirus, capaz de infectar a millones de personas en los pocos meses que conocemos de su existencia ha obligado a cambiar las estrategias sociales, económicas y políticas, con un impacto tal que el cubrebocas y el lavado de manos se ha hecho una estrategia globalizada. El papel del sistema respiratorio es crucial en la infección y pronóstico de un 4-5% del total de pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria grave y eventualmente la muerte. Este artículo se justifica por la aparición e impacto global existente de esta pandemia de COVID-19, la cual ha tomado a todos los habitantes del planeta en indefensión tanto en términos inmunológicos propiamente dichos, como logísticos y operativos. Ninguno de los actuales convivientes en el planeta ha vivido una pandemia. Y esto, se paga.
Los Diez Puntos de Interés General Respecto de Pulmón y COVID-19.
Para el autor, existen diez puntos que resaltar ante un público general respecto de la COVID-19. Sin intención de profundizar en tecnicismos ni fisiopatología de interés especializado, entiendo que el lector puede estar sensibilizado más hacia opiniones, por una parte personales y algunas gremiales, con eventual utilidad general e inclusive controversia y que correlacionan con el tratamiento de las complicaciones pulmonares por COVID-19.
El primer punto a mencionar es el de la confusión de nomenclatura: ¿SARS-CoV-2 y/o COVID-19?. El SARS-CoV-2 (nombre del segundo coronavirus responsable de un síndrome respiratorio agudo y severo en humanos) y COVID-19 (nombre de la enfermedad que éste produce) no son sinónimos ni son intercambiables. Con frecuencia leemos y escuchamos utilizar los términos indiferentemente, por lo cual ésta representa una precisión no solo semántica, sino conceptual importante.
El segundo punto a resaltar es el de la actual “infodemia” o “pandemia de información”. Ruffel D (2020) acuñó este término a la voluminosa e incontrolable cantidad de información que representan actualmente los canales privados y públicos basados en web, tecnologías de la información (TIC), y numerosas redes sociales. La mayoría no tiene filtros éticos, académicos ni científicos e inclusive son especulativos y se derivan de estudios preliminares o inconclusos, y acrecientan la confusión y ansiedad de los lectores. Tales efectos son más graves aún si tenemos en cuenta las noticias falsas (fake news), las fuentes malintencionadas, o los personajes necesitados de visualización y reconocimiento público por méritos diferentes al liderazgo científico o de opinión y prestigio. Si bien esto no es potestativo de la pandemia COVID-19, se ha acrecentado de forma muy significativa en los últimos meses. Esta pandemia web ha llevado a lo que algunos autores mencionan como estrés por sobreinformación. La tergiversación de datos, calumnia o manipulación de la información es su origen. La solución que proponemos como referentes académicos y científicos es promover la difusión de revisiones y creación de canales serios que filtren la información. Debemos estimular y hacer recordatorios eficaces para que la población acceda a fuentes veraces de información. Como ejemplo, nuestra asociación científica nacional de Neumólogos ha creado la página www.respiselect.com, una iniciativa basada en web gratuita, sin ánimo de lucro concebida y desarrollada por ASONEUMOCITO Capítulo Oriental. La plataforma ofrece convergencia de fuentes de información diversas y actuales relacionadas con COVID-19. Este esfuerzo busca difundir de forma gratuita, abierta y trasparente la información reportada por entidades de reputación y credibilidad avaladas, seleccionadas por el grupo autor transdisciplinario de la iniciativa. La interpretación y actualización de los datos depende de los métodos de recolección y reporte de los datos de las fuentes integradas en la iniciativa. La página es de carácter informativo, por lo tanto, no pide ni guarda datos personales. Este tipo de instrumentos deben ser promovidos para evitar el acceso a canales con intenciones maleficentes o de dudosa validez para el interés social.
El tercer punto de interés a resaltar tiene que ver con el receptor funcional del SARS-CoV-2, una enzima denominada ACE-2, lo cual justifica la entrada del virus a las células de múltiples tejidos. La proteasa de serina TMPRSS2 inicia la fase S de la síntesis proteica viral dentro de la célula. La existencia de esta relación ligando-receptor en múltiples tejidos permite entender, al menos parcialmente, la inmensa contagiosidad e impacto sistémico que muestra el virus en la especie humana. De hecho, esta ubicuidad del receptor aparenta justificar el concepto de “sepsis viral”. Se reconoce claramente que el órgano diana inicial es el pulmón, pero desafortunadamente no será el único ante la infección.
FIGURA 1: Representación de los 30 tejidos con mayores niveles de expresión
de ARNm de la enzima ACE-2 dentro de un total de 445 tejidos de humanos
sanos examinados (nivel de expresión, ©NEBION AG, 2019).
El cuarto concepto a resaltar es la incapacidad que tenemos, a la fecha, para identificar quiénes van a tener un curso grave ante la infección por SARS-COV-2.No existe ninguna prueba que a priori permita predecir la mortalidad potencial de la COVID-19. Por ahora solo podemos estratificar el impacto de la infección en términos de gravedad, pero solo cuando la COVID-19 se ha instaurado. La escala NEWS-2 (National Early Warning Score 2) busca advertir al equipo médico respecto del estado clínico de los pacientes y sugiere la respuesta del sistema de atención en salud de acuerdo con el rango de calificación. Incluye variables de fácil cuantificación como frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, nivel de conciencia, presión arterial, y pulsioximetría. Así mismo, la escala CURB-65 permite normalizar la decisión de asignación de las unidades de manejo, de acuerdo con las probabilidades de complicaciones mayores incluyendo mortalidad. Estas escalas están ampliamente difundidas y validadas en su utilidad para evaluar al paciente en estado de enfermedad aguda, pero ambas son una estrategia reactiva de actuación ante la ausencia de criterios proactivos (previos) a la infección que permitan diferenciar estrategias de prevención diferenciales.
La figura 1 muestra los 30 tejidos con mayor expresión de ARNm (ácido ribonucleico mensajero) de ACE-2 en humanos sanos (©NEBION AG, 2019). Así mismo, la proteasa de serina TMPRSS2 también se expresa en múltiples tejidos epiteliales, no únicamente en pulmón, como se muestra en la figura 2. Los mayores niveles de ACE-2 se han identificado en intestino delgado, testículos, riñones, corazón, tiroides y tejido adiposo, sin diferencias entre sexos ni edades. Uno de los puntos de mayor interés por nuestra parte es resaltar la vía ocular como una de las vías más importantes de transmisión dentro del staff clínico. Por ello, las caretas y gafas de protección deben ser usadas de forma complementaria a los cubrenariz-boca habituales. Así mismo, la presencia de ACE-2 en la mucosa oral justifica por qué el llevar elementos contaminados a la boca puede constituir una vía muy relevante de transmisión entre familiares y niños cuando comparten fómites o elementos de uso personal. La figura 3 muestra cómo la ACE-2 realmente se encuentra “de la cabeza a los pies” y determina las dificultades para inhibir la infección sistémica por SARS-CoV-2.
FIGURA 2: Representación de los 30 tejidos con mayores niveles de
expresión de ARNm de la proteasa de serina TMPRSS2 dentro de un total de
445 tejidos de humanos sanos examinados (nivel de expresión, ©NEBION
AG, 2019).
El quinto concepto a resaltar es el la frecuencia relativa de síntomas en infección por SARS-CoV-2. Los cinco más frecuentes están en relación con tos, fiebre, disnea, fatiga y confusión. En cuanto a los cinco factores de riesgo para mayor gravedad de la infección destacan la presencia de enfermedad cardíaca, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y asma. Conceptualmente, estos factores nos permiten enfatizar que no hay un síntoma patognomónico de COVID-19, y que la patología crónica cardiopulmonar impone un alto riesgo de complicaciones mayores. Desconocemos en qué medida estas características epidemiológicas son un reflejo de trastornos epiteliales y endoteliales que puedan ser reconocidos y eventualmente tratados.
El sexto concepto para resaltar es la ausencia de un tratamiento preventivo específico de la infección por SARS-CoV-2. Tampoco existe, a la fecha, ningún tratamiento específico para el tratamiento de la COVID-19 cuando ya ha ocurrido la infección, excepto el recientemente aprobado por la agencia estatal americana de control de medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) el pasado 22 de octubre, el fármaco antiviral remdesivir. El medicamento fue desarrollado por Gilead Sciences como un tratamiento para la enfermedad del virus del ébola y las infecciones causadas por el virus de Marburgo, posteriormente se descubrió que muestra una actividad antiviral razonable contra otros virus, entre ellos el virus sincitial respiratorio, el virus Junín, el virus de la fiebre de Lassa y posiblemente el coronavirus que causa el MERS. El uso del remdesivir está aprobado para el tratamiento de pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización, adultos y pediátricos de 12 años o mayores y que pesen 40 kg o más. Sólo debe administrarse en un hospital o en un entorno de atención médica capaz de brindar atención intensiva comparable a la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados. La aprobación por la FDA se basó en dos ensayos clínicos que mostraron una disminución del tiempo para la mejoría, aunque otro estudio (abierto e independiente) no logró demostrarlo. No existe ningún otro antiviral, antiinflamatorio, antifibrótico ni antitrombótico específico para la COVID-19 y la mayoría de los esquemas terapéuticos son aplicados por extensión de los utilizados en otras infecciones virales o bacterianas.
FIGURA 3: ACE-2 es la enxima-2-convertidora de angiotensina, cuyo
producto es la angiotensina-(1-7) cuyo receptor es el MAS
Esta frustración se refleja y justifica una angustiosa búsqueda de fármacos como se deduce de la existencia de más de 800 ensayos clínicos registrados en bases de estudios americanas (www.clinicaltrials.gov) y más de 78 estudios aprobados para su ejecución ante la entidad colombiana competente (www.invima.gov.co) a la fecha. Otras muchas iniciativas informales ponen al tratamiento de la COVID-19 ante la lente del oportunismo, fraude y estafa sin que haya posibilidades de control fuera de las unidades de investigación debidamente certificadas. En general, el tratamiento actual ante la COVID-19 en Colombia es netamente paliativo, así como preventivo. La detección temprana de complicaciones respiratorias, hematológicas, neurológicas, cardiovasculares, hepáticas y renales (entre otras) cuya instauración puede ser cataclísmica y difícil de predecir. Un alto porcentaje de pacientes, sin embargo, son asintomáticos según se deduce de los resultados más recientes de estudios seroprevalencia en Colombia (por ejemplo, 67% en Leticia y 55% en Barranquilla en noviembre, 2020).
El séptimo concepto tiene que ver con las diferentes líneas terapéuticas que potencialmente pueden ofrecer oportunidad para el desarrollo de fármacos que interfieran con el ciclo replicativo del SARS-CoV-2. Estas líneas incluyen sobre una base teórica la inhibición de la fusión (estudios en marcha con anticuerpos monoclonales o plasma), la inhibición de la endocitosis (p.ej., cloroquina e hidroxicloroquina), la inhibición de la proteólisis (por ejemplo, lopinavir-ritonavir, cloroquina, hidorxicloroquina, azitromicina), la replicación (por ejemplo,, remdesivir, favipavir, ribavirina), la traducción a proteínas, el empaquetamiento, y finalmente la liberación del virión. Otros fármacos como el interferón (alfa y beta) están siendo evaluados también para tales efectos. A la fecha, sin embargo, no hay ningún tratamiento efectivo para tales efectos que haya demostrado mejoría en los desenlaces clínicos en pacientes gravemente enfermos.
El octavo concepto tiene relación con la estrategia de tratamiento a seguir con el tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas de base como asma, EPOC, hipertensión arterial pulmonar o cáncer de pulmón. Los inhaladores broncodilatadores o esteroideos no aparentan incrementar el riesgo de la infección ni de complicaciones graves de la COVID-19, respiratorias o extrapulmonares. En el mismo sentido, tampoco se ha encontrado que protejan a estos pacientes de la infección. Existe interés en reconocer en qué medida ciertos antifibróticos como el nintedanib o la pirfenidona puedan modificar el riesgo de complicaciones post-COVID-19 de tipo secuelar grave (fibrosis pulmonar, por ejemplo).
Algunos tratamientos biológicos como mepolizumab (anti-IL-5), reslizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5), lebrikizumab (anti-IL-13), dupilumab (anti IL-4 y anti-IL-13) y omalizumab (anti-IgE) no han demostrado clara relación con riesgo o protección ante la enfermedad ni sus complicaciones. Sin embargo, aún no hay suficientes datos de la vida real para hacer una recomendación categórica.
Debemos como un noveno punto mencionar el nuevo tratamiento de los vasos pulmonares en infecciones por SARS-COV-2. Este interés surge de la evidencia que el CoV-2 puede bloquear el efecto de la ACE-2 a nivel pulmonar, estimulando fenómenos de vasoconstricción, proliferación, inflamación y fibrosis. Algunos ensayos con captopril, perindopril, lentivirus y sulfonil-xanteno han permitido bloquear el efecto deletéreo de CoV-2 en modelos murinos, por lo cual aparenta que el eje renina-angiotensina puede representar una alternativa terapéutica adicional. Más recientemente, el magnolol se ha encontrado beneficioso en modelos experimentales de hipertensión pulmonar a través de su efecto inhibidor de la expresión de angiotensina II y de endotelina 1. Su utilidad en prevenir el efecto vasculopático en COVID-19 no ha sido aclarado en la actualidad. Otro aspecto a resaltar tiene relación con ACE-2 y el cáncer. Esta enzima, como hemos comentado previamente, se expresa ampliamente en múltiples órganos. Estos tejidos con alto nivel de expresión de ACE-2 aparentan ser más vulnerables a la infección por SARS-CoV-2. Es probable que los pacientes con tumores sean más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 y mostrar un pronóstico más precario. El nivel de expresión de ACE-2 aparenta asociarse al riesgo de pacientes con diferentes tipos de cánceres para el SARS-CoV-2. Así, por ejemplo, se ha descrito que los niveles de ACE-2 se asocian con el pronóstico de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con carcinoma hepatocelular. La expresión relativamente alta de ACE-2 indicó un pronóstico favorable pero paradójicamente, podrían ser más susceptibles al SARS-CoV-2.
Y finalmente, el décimo punto a resaltar tiene que ver con aspectos éticos respecto de las pruebas indiscriminadas de pseudo-tratamientos sin un rigor científico ética y conceptualmente rigurosos. Es imprescindible que se respeten los Principios Éticos de Investigación en Humanos definidos como maleficencia, beneficencia, autonomía, equidad, y justicia. No puede aceptarse que ninguna investigación se aleje de las Normativas Internacionales (Declaración de Helsinki) para la investigación en humanos, las normativas nacionales colombianas del INVIMA, el asesoramiento de los Comités Técnico-científicos institucionales y la auditoría de los Comités de Ética e Integridad Científica de la Investigación. Y esto, es labor de todos.
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*MD, PhD. Internista neumólogo. Fundación Cardiovascular de Colombia.
