Nuevas tendencias con plasma en el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
La ausencia de tratamientos efectivos contra el nuevo coronavirus ha favorecido el uso de medidas terapéuticas alternas que ayuden a contrarrestar esta devastadora enfermedad. El tratamiento con plasma de pacientes convalecientes se vislumbra como una herramienta importante para combatir este virus.
En diciembre de 2019, aparece la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus 2), que se ha expandido rápidamente alrededor del mundo. Esta enfermedad presenta tasas de trasmisión y mortalidad muy altas. Los síntomas producidos por la COVID-19 pueden variar desde leves, como en la enfermedad respiratoria autolimitada, hasta casos de neumonía severa progresiva con fallo multisistémico de órganos e inclusive la muerte. A la fecha no hay un tratamiento efectivo o una vacuna para contener esta enfermedad. Sin embargo, las esperanzas están basadas en el desarrollo reciente de varias de estas vacunas que prometen efectividad por encima de 90% sin evidencia de efectos secundarios severos.
Aunque las circunstancias referentes a la COVID-19 están cambiando rápidamente desde su aparición, el tratamiento estándar actual está limitado al mejor cuidado de soporte, especialmente al tratamiento respiratorio y al manejo de las infecciones asociadas.
Se han tratado múltiples alternativas experimentales específicas con el fin de disminuir las complicaciones fatales de esta infección viral, pero ninguna ha tenido un beneficio probado. Entre estas múltiples opciones podemos mencionar: la dexametasona, la azitromicina, la hidroxicloroquina, el factor tisular activador de plasminógeno, el interferón, el inhibidor de la interleuquina 6 (que juega un papel importante en la tormenta inflamatoria producida por este virus) tocilizumab y, últimamente, las células madre mesenquimales. En adición, el agente antiviral remdesivir, como terapia específica, es el que mejor ha mostrado resultados en disminuir el tiempo de hospitalización y el uso de soporte de ventilación mecánica, sin embargo, no ha habido diferencias en la tasa de mortalidad. Toda esta batería de medicamentos busca interferir en los pasos iniciales de la replicación viral y estimular una respuesta inmune fuerte contra este virus.
Una nueva estrategia contra esta enfermedad consiste en el uso de plasma fresco congelado en diferentes formas, incluyendo el uso de plasma convaleciente de pacientes recuperados de COVID-19 y el uso de plasma para intercambio plasmático o plasmaféresis. La FDA (Agencia de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos) ha aprobado recientemente estas alternativas de tratamiento para pacientes con enfermedad severa y con riesgo inminente de muerte producidos por la COVID-19.
El racional para usar el plasma convaleciente de pacientes recuperados de COVID-19 reside en poder utilizar los anticuerpos preformados contra la carga viral de los pacientes críticamente enfermos por este virus. Sin embargo, es importante mencionar que este tratamiento con plasma convaleciente no es nuevo y ha sido utilizado previamente con éxito para otras enfermedades, incluyendo el Síndrome Respiratorio Severo Agudo (SARS), la pandemia por Influenza A (H1N1) del 2009, la influenza A aviar (H5N1), múltiples fiebres hemorrágicas como el ébola y otras infecciones virales. En el caso de la COVID-19, el plasma del donante tiene anticuerpos anti-COVID-19 demostrables y medibles que han podido neutralizar este virus fatal in vitro.
En el caso del intercambio plasmático o plasmaféresis, esta estrategia terapéutica ha demostrado la eliminación de otros virus encapsulados tales como el coronavirus responsable del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), el virus Marburg (MARV), así como el virus del ébola causante de síndromes hemorrágicos. En estos casos, la plasmaféresis puede eliminar la envoltura de las glicoproteínas solubles de los virus.
Las complicaciones graves y muertes producidas por el coronavirus SARS-CoV-2, son debidas a la tormenta inflamatoria severa que se produce como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios, las citoquinas, que están directamente relacionados con el daño a los tejidos y el deterioro del pulmón, produciendo falla respiratoria y muerte. La disminución, mediante el uso del intercambio plasmático o plasmaféresis, de estos mediadores de inflamación; como las interleuquinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoral; así como la disminución de la carga viral, pueden ser muy efectivos y beneficiar a los pacientes críticamente enfermos con COVID-19. En adición, con el plasma administrado en estos procedimientos se pueden proveer factores antinflamatorios, inmunoglobulinas o anticuerpos, en un esfuerzo por revertir el proceso fisiopatológico inflamatorio causante directo de la muerte del paciente.
Koch, B., et al. (2018) evaluaron la eliminación extracorpórea de dos de los ocho virus clasificados como emergentes por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los virus MERS y MARV y sus glicoproteínas mediante el uso de la plasmaféresis con afinidad por la lectina. Estas investigaciones mostraron una eliminación del 80% del virus MERS-Coronavirus (Figura 1) y un 70% para el MARV (Figura 2) en un periodo de 3 horas. Con estos tratamientos se detectó también una saturación marcada de los filtros de resina en la primera hora de tratamiento. Los autores concluyeron que, debido a la alta letalidad y a una ausencia de tratamiento específico, la plasmaféresis con afinidad por la lectina debería ser evaluada en pacientes que presenten infecciones por virus emergentes como el SARS-CoV-2.
En referencia al uso del plasma convaleciente de pacientes recuperados de COVID-19, Li, L., et al. (2020) evaluaron el uso de este plasma en pacientes con enfermedad severa y con riesgo inminente de muerte secundarios a la infección por este coronavirus. Ellos evaluaron el efecto de este plasma adicionándolo al tratamiento estándar y lo compararon con pacientes que recibieron solo tratamiento estándar de soporte. Ciento tres participantes fueron reclutados de siete centros médicos desde febrero a abril de 2020. Cincuenta y dos de ellos recibieron plasma convaleciente y 51 recibieron tratamiento de soporte que incluía medicamentos antivirales, antibióticos, corticoesteroides e inmunoglobulina humana. Todos los pacientes fueron adultos con enfermedad severa definida como dificultad respiratoria (más de 30 respiraciones/minuto), saturación de oxígeno menor a 93%, presión parcial de oxígeno de 300 o menos, o enfermedad con inminencia de muerte definida como fallo respiratorio requiriendo ventilación mecánica, choque, u otro fallo de órgano requiriendo manejo en unidad de cuidados intensivos.
Figura 1. Disminución en infecDvidad de MERS-CoV vs. Dempo durante plasmaféresis con afinidad por la lecDna. Tomado de: Blood Purif. 2018;46(2):126-133
Figura 2. Disminución de MARV-GP con plasmaféresis con afinidad por lecDna: Carga viral vs. Dempo. Tomado de: Blood Purif. 2018;46(2):126-133.
Los resultados de este estudio mostraron que no hubo diferencias significativas, entre los dos grupos, en el tiempo de mejoría clínica (51.9% en el grupo de plasma convaleciente versus 43.1% en el grupo control) (P=0.26). Sin embargo, en el grupo de pacientes con enfermedad severa la mejoría clínica para el día 28 fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que recibieron plasmas convalecientes; 91.3% versus 68.2 % en el grupo control (P=0.03). En referencia a la mortalidad para el día 28, no hubo diferencias significativas ente los dos grupos de pacientes (15.7% en el grupo de plasma convaleciente versus 24% en el grupo control) (p=0.30). Después de evaluar los resultados de este estudio, los autores concluyeron que en pacientes con enfermedad severa o con riesgo inminente de muerte, el plasma convaleciente adicionado al tratamiento estándar de soporte no mostró mejoría estadísticamente significativa en un periodo de 28 días. Sin embargo, la interpretación fue limitada y posiblemente subestimada debido a la terminación temprana de la investigación.
En otro estudio, Shen, C., et al. (2020) evaluaron el uso de plasma convaleciente en pacientes adultos críticamente enfermos con COVID-19. Ellos usaron esta terapia en cinco pacientes con esta infección viral, confirmados con prueba molecular de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Todos los pacientes recibieron dos transfusiones consecutivas de plasma compatible (400 mL) de donantes previamente recuperados de infección por SARS-CoV-2, completamente asintomáticos por más de 10 días, con títulos de anticuerpos específicos mayores de 1:1000 y de anticuerpos neutralizantes mayor de 40. Los pacientes también recibieron agentes antivirales hasta que la carga viral de SARS-CoV-2 resultó negativa. Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes que recibieron plasma convaleciente tuvieron mejoría clínica en la escala de SOFA (Análisis Secuencial de Falla Orgánica), aumento en la presión arterial de oxigenación, y disminución de la fiebre durante los primeros tres días post transfusión (Figura 3). Después de evaluar los resultados, los autores concluyeron que el uso de plasma convaleciente contenía anticuerpos neutralizantes y fue seguido por mejoría clínica en todos los pacientes que lo recibieron. Sin embargo, por el tamaño de la muestra, conclusiones definitivas acerca de la efectividad de este tratamiento con plasma convaleciente no pueden ser absolutas y se necesitan estudios adicionales.
Aunque el tratamiento con plasma, usando diferentes estrategias incluyendo plasma convaleciente de pacientes recuperados o plasmaféresis, ha mostrado ser prometedor y su beneficio ha sido confirmado en otros virus emergentes, la evidencia mostrada en el tratamiento de COVID-19 es limitada y por consiguiente su uso continúa siendo tema de investigación.
--------
*Médico, FAAP, FRSM. Director del Departamento de Pediatría del Hospital HIMA - San Pablo Caguas, Puerto Rico.