Los niños podrían tener menos probabilidades de contraer y transmitir el nuevo coronavirus. No obstante, existen múltiples efectos subsecuentes que los han acompañado durante esta pandemia que nos obligan a reevaluar las estrategias hasta ahora empleadas y considerar un pronto regreso a clases.
La infección por el nuevo Coronavirus (COVID-19) ha sido considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una emergencia en salud pública de importancia internacional. Apareció en diciembre de 2019 en Wuhan, capital de la provincia de Hubei de China central y desde esta fecha se expandió a toda China y de allí a los cinco continentes, convirtiéndose en una pandemia, con una importante carga para el sistema de salud y la economía global. En Colombia se confirmó el primer caso el 6 de marzo de 2020 y a la fecha se han confirmado más de 1.2 millones de casos con cerca de 35 mil muertes.
Los coronavirus son una familia de virus ARN (ácido ribonucleico), zoonóticos con envoltura que puede mutar y recombinarse rápidamente, dando lugar a nuevos virus que pueden propagarse de animales a humanos.
Sin embargo, los eventos que llevaron a la aparición del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) permanecen aún desconocidos. Tienen un diámetro de 80-120 nano-micras y pueden viajar a través de partículas de más o menos 5 micras, por lo cual su transmisión se puede dar por inhalación de gotas generadas al hablar, estornudar y toser; por aerosoles (microgotas ≤ 5m) de personas infectadas durante procedimientos generadores de éstos o en sitios cerrados con poca ventilación; y en un menor porcentaje, a través de superficies contaminadas. Son virus envueltos, cubiertos por una bicapa lipídica que al exponerse a la acción de desinfectantes adecuados y al calor mueren fácilmente.
En cuanto a la posibilidad de transmisión del virus en los niños, se ha visto que ésta es mucho menor que en los adultos, con cargas virales más bajas, por lo que es poco probable que los niños sean propagadores determinantes de la pandemia.
La transmisión vertical al feto durante el embarazo se ha reportado en muy pocos casos aislados, sin embargo, la infección materna por COVID-19 al igual que otras infecciones maternas por otros agentes, se ha asociado en algunas cohortes con retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y bajo peso al nacer. Tampoco hay evidencia de transmisión a través de la leche materna.
El espectro de esta enfermedad es variable, puede comprometer cualquier rango de edad y sus manifestaciones clínicas pueden ir desde casos asintomáticos, síntomas leves o compromiso de múltiples sistemas como el respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, hematológico y neurológico convirtiéndose, en estos casos, en una enfermedad con una mortalidad relativamente alta. Su período de incubación, es decir, el tiempo desde la exposición hasta el inicio de los síntomas es aproximadamente de 7 – 14 días. El 97,5% de las personas que desarrollan síntomas lo harán dentro de los 11.5 días posteriores a la infección. El intervalo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario es de 3-9 días y la edad promedio de los pacientes hospitalizados varía entre 47 y 73 años, siendo ésta una enfermedad menos frecuente en la población pediátrica. La mayoría de las cohortes muestran un predominio en el género masculino de aproximadamente el 60% y se estima que entre el 48% y el 62% de la transmisión puede ocurrir a través de portadores asintomáticos.
Hasta el momento, en Colombia se han presentado 1.182.697 casos confirmados de los cuales el 7.6% (89.522) corresponden a niños menores de 18 años, donde el 16.9% han sido asintomáticos y el 83.1% sintomáticos. El 94% de estos últimos han sido tratados en casa.
Los niños representan del 1 al 5% de los casos de COVID-19 diagnosticados en el mundo, con una edad media de infección de 6.7 años. La mayoría de los niños infectados pueden ser asintomáticos, por lo tanto, no se les diagnostica sin un tamizaje poblacional. Es probable que la mayoría de los niños infectados sean casos secundarios y hayan adquirido la infección después de la exposición a un adulto COVID-19 positivo. Las manifestaciones clínicas, la progresión de la enfermedad y el resultado en ellos, parecen ser significativamente más leves en comparación con las personas mayores. Se ha observado que las manifestaciones se limitan predominantemente al tracto respiratorio superior y rara vez requieren hospitalización. En los niños la fiebre puede estar presente hasta en el 40% de los casos.
En una revisión sistemática se encontró que el 76% de los niños adquirieron la infección en el ámbito familiar, el hisopado nasofaríngeo fue positivo en el 85% de los casos y se detectó excreción viral fecal en el 21% de éstos. De los hospitalizados solo el 3.3% requirieron cuidados intensivos. De los niños que requirieron hospitalización el 35% tenían enfermedades de base como inmunosupresión, enfermedades respiratorias y cardiovasculares crónicas, así como malformaciones congénitas complejas.
Los síntomas más comunes en niños son: fiebre (60%), tos (55%); secreción y congestión nasal (20%); dolores osteomusculares y fatiga (18%); dolor de garganta (18%) y dificultad respiratoria (12%). Menos comunes: dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómito, mareo, dolor de cabeza y brote en la piel. Es de anotar que hasta el 20% de los niños pueden ser asintomáticos.
Las anomalías de laboratorio frecuentes entre los pacientes hospitalizados incluyen linfopenia (83%), marcadores inflamatorios elevados y parámetros de coagulación anormales junto con alteraciones en la radiografía de tórax y en las tomografías. Las complicaciones comunes entre los pacientes con COVID-19 se presentan más en adultos e incluyen neumonía (75%); síndrome de dificultad respiratoria aguda (15%); lesión hepática aguda, lesión cardíaca incluyendo insuficiencia cardíaca aguda, arritmias y miocarditis; coagulopatía protrombótica que produce episodios tromboembólicos arteriales y venosos (10% -25%); lesión renal aguda (9%); deterioro de la conciencia (8%) y enfermedad cerebrovascular aguda (3%); choque (6%). Sin embargo, aunque la mayoría de los casos pediátricos son leves, en raras ocasiones se ha visto una afección grave caracterizada por un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki. Su frecuencia de presentación varía entre 2 casos por cada 100.000 niños con COVD-19 a nivel general, hasta 1.4 casos por cada 1000 niños hospitalizados por COVID-19. Esta complicación ocurre con mayor frecuencia en niños de 5 a 14 años y se manifiesta con fiebre por más de 3 días; brote en la piel o enrojecimiento de la boca y la garganta; presión arterial baja y evidencia de inflamación a múltiples niveles (cardiaco, neurológico, gastrointestinal, renal, hematológico). Se ha observado que usualmente ocurre después de la infección aguda por COVID-19, por lo que la prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) puede ser negativa, pero las pruebas de anticuerpos usualmente son positivas.
Las posibles razones detrás del reducido número de infecciones y de una enfermedad menos severa en los niños incluyen: una menor exposición al virus, el aislamiento estricto en el hogar, una respuesta inmune cualitativamente más fuerte, la baja existencia de comorbilidades y las infecciones por otros coronavirus. Estos últimos son frecuentes en este grupo de edad, causando aproximadamente el 8% de las infecciones agudas del tracto respiratorio, las cuales generan inmunidad preexistente y anticuerpos de reacción cruzada. Otra posible explicación estaría relacionada con un menor número de receptores de angiotensina 2 en los niños. Este receptor es el sitio donde se une el virus para entrar a las células e infectarlas.
La coinfección por otros virus y bacterias en la población pediátrica es rara, sin embargo, cuando se presenta, lo más común es que sea por Mycoplasma pneumoniae especialmente durante la temporada alta de resfriados.
Hoy día está claro que los grupos de riesgo son las personas mayores de 70 años y adultos con ciertos trastornos subyacentes, que incluyen enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes tipo 2.
Las estrategias terapéuticas para pacientes pediátricos se basan en gran medida en las experiencias con pacientes adultos y consisten en la administración de antipiréticos, apoyo nutricional y dosis bajas de corticosteroides sistémicos durante un período breve en los casos más graves.
Actualmente existe preocupación sobre la transmisión del virus a personas mayores con la reapertura de las escuelas y el regreso a clases de la población infantil. Sin embargo, las publicaciones a la fecha apuntan a que la transmisión de este virus en los niños es menor que en los adultos, por lo que es poco probable que la apertura de escuelas y jardines afecte las tasas de mortalidad por COVID-19 en las personas mayores. Además, muchos niños son socialmente activos e interactúan principalmente con personas de su misma edad en lugar de adultos mayores. Parece que los niños menores de 10 años pueden tener menos probabilidades de infectarse y de transmitir la infección comparado con los adolescentes y los adultos.
La evidencia actual apunta hacia una propagación limitada de COVID-19 entre niños. El Centro Nacional Australiano para la Investigación de la Inmunización en Nueva Gales del Sur, describió el caso de un niño de 9 años que asistió a tres escuelas mientras presentaba síntomas de COVID-19, pero ninguno de sus 112 contactos escolares contrajo la enfermedad. Esto apoya el argumento de que es poco probable que los niños sintomáticos que asisten a la escuela propaguen la enfermedad. Sin embargo, la recomendación actual es que los niños con síntomas no asistan a la escuela y que, éstas y los jardines, solo permitan el ingreso de niños asintomáticos para evitar posibles contagios.
La creciente necesidad de reapertura de escuelas y jardines radica en disminuir los efectos adversos asociados al cierre de las mismas que incluyen: la falta de educación de calidad, el aumento de la violencia intrafamiliar y la ansiedad en los niños. Las escuelas y los programas apoyados por estas últimas son fundamentales para el desarrollo y el bienestar de los niños y adolescentes, pues no solo brindan instrucción académica, sino que también son importantes en el desarrollo de habilidades sociales y emocionales. A su vez, proporcionan en muchos casos, una nutrición confiable, garantizan lugares seguros para los niños y adolescentes mientras sus padres o tutores trabajan, soportando igualmente la economía local.
Por otro lado, no existe un consenso científico sobre los efectos del cierre y la reapertura de escuelas en la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad. No obstante, la evidencia actual sugiere que para evitar la transmisión de este virus son más importantes otras medidas como el uso generalizado del tapabocas, promover la higiene de manos y el distanciamiento físico.
Para los niños y adolescentes en modelos de aprendizaje virtual, las disparidades educativas pueden aumentar aún más. De acuerdo con el Centro de Investigación Pew en los Estados Unidos, 1 de cada 5 adolescentes son incapaces de completar el trabajo escolar en el hogar debido a la falta de un ordenador o de una conexión internet. Esta brecha tecnológica afecta de manera desproporcionada a una gran cantidad de niños en nuestro país.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que, para el reingreso a la escuela, se debe contar con políticas prácticas, factibles y apropiadas para el niño y el adolescente en etapa de desarrollo. Ciertas consideraciones y adaptaciones especiales deben realizarse teniendo en cuenta la diversidad de los jóvenes. Con el objetivo de lograr un regreso seguro a la escuela, se debe prestar especial atención a las poblaciones vulnerables, incluidas aquellas que son médicamente frágiles o complejas al igual que aquellas que viven en la pobreza, que tienen desafíos de desarrollo o discapacidades.
Se recomienda el distanciamiento, uso de máscara y lavado de manos principalmente en los mayores de 10 años y adolescentes, puesto que se ha demostrado que éstos pueden transmitir la infección en comparación con los niños pequeños. Ninguna acción preventiva eliminará por completo el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2, pero la implementación de varias intervenciones coordinadas puede reducir en gran medida ese riesgo. Por ejemplo, cuando no se pueda mantener la distancia física, los estudiantes (mayores de 2 años) y el personal deben usar máscaras (a menos que las condiciones médicas o de desarrollo prohíban su uso).
El distanciamiento físico es fundamental para reducir el riesgo de propagación del SARS-CoV-2, ya que el modo principal de transmisión es a través de gotas o aerosoles respiratorios de personas cercanas.
El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) recomienda que las escuelas "mantengan los asientos o escritorios separados por al menos 6 pies (2 metros) cuando sea posible", sin embargo, esto a veces no se puede hacer porque se limita drásticamente el número de estudiantes. Por consiguiente, en estos casos el distanciamiento de al menos 3 pies (1 metro) y otras medidas como usar tapabocas o máscaras, preferir los espacios al aire libre, mantener los estudiantes en grupos definidos con interacción limitada entre grupos, crear períodos de almuerzo separados para minimizar el número de estudiantes en la cafetería al mismo tiempo, serían útiles para reducir el riesgo de transmisión a gran escala dentro de la escuela.
Respecto a la vacuna contra la COVID-19, las investigaciones avanzan a gran velocidad. Actualmente, son varios los candidatos a vacunas que se encuentran en fase avanzada de investigación y que han demostrado inducir una respuesta inmunogénica adecuada, ser seguras y bien toleradas. Recientemente, las compañías farmacéuticas que están desarrollando dos de estas vacunas han anunciado eficacias superiores al 90% lo cual es muy esperanzador, sin embargo, aún no se han publicado los estudios científicos que soportan estas afirmaciones. Una vez completados, los estudios de eficacia deben ser aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) para comenzar la producción y distribución oficial.
En conclusión, la infección por SARS-CoV-2 es menos frecuente y grave en los niños porque existiría una menor susceptibilidad y transmisibilidad del virus en ellos. Se debe continuar trabajando en los protocolos para la reapertura segura de las escuelas y los colegios en nuestro país, comenzando por los grados de jardín y educación básica primaria, con el fin de disminuir los efectos negativos asociados al confinamiento prolongado en los niños y el riesgo de desescolarización.
-------------------
* Médico pediatra infectólogo. Fundación Cardiovascular de Colombia.
**Médica residente de tercer año de pediatría. Universidad del Bosque.