Compromiso neurológico por el SARS-CoV2: lecciones aprendidas a partir de la pandemia

La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 denominada COVID-19 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), además de producir el síndrome respiratorio agudo severo-2 por el cual recibe su nombre, se asocia a compromiso neurológico (36.4%), e incluso puede llegar a ser la primera manifestación de la infección por el SARS-CoV-2. La afectación del sistema nervioso central (SNC) contribuye a la morbilidad y mortalidad general en los pacientes que acuden al servicio de urgencias. El temprano reconocimiento e identificación del compromiso neurológico, especialmente por los clínicos en primera línea, es clave para orientar la toma de decisiones terapéuticas, evitar retardar el diagnóstico y el contagio de otras personas.

El SARS-CoV-2 es un nuevo miembro de la familia de los coronavirus que comparte hasta un 82% de la secuencia genómica del SARS-CoV-1. Es un virus ARN (ácido ribonucleico) monocatenario positivo (ARNmc+), con un diámetro aproximado entre 60-140 nm, envuelto en una bicapa lipídica y posee cuatro proteínas estructurales conocidas como S, E, M y N por su definición en inglés (spike, envelope, membrane, nucleocapsid). La interacción entre la proteína S y el huésped gracias a la gran afinidad con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) explican su alta infectividad, virulencia y una tasa de mortalidad aproximada del 6.6% de los casos, menor que la observada por el SARS-CoV-1 (2002-2003) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) (Tabla 1).

Estudios de autopsia, en modelos animales y en pacientes durante la infección aguda por SARS-CoV-2 han evidenciado la presencia del virus en varios sitios del SNC como la corteza motora, la corteza posterior del cíngulo, los ventrículos laterales, la sustancia negra, el lóbulo temporal, el tallo cerebral, el bulbo olfatorio e incluso en el líquido cefalorraquídeo (LCR), similar a lo hallado previamente para otros coronavirus (SARS-CoV-1 y MERS-CoV). Los mecanismos propuestos de invasión al SNC y de neurotropismo del virus más aceptado son: por vía hematógena; a través de la barrera hematoencefálica, debido a una lesión vascular endotelial o por un mecanismo denominado “caballo de Troya”; y por vía transináptica, a través de la transferencia retrógrada neuronal desde la mucosa nasal hacia áreas específicas del SNC.

La historia natural de la COVID-19 y el compromiso neurológico resultan de una serie de cambios y lesiones derivados de la respuesta inflamatoria severa, el estado coagulopático, la sepsis y la disfunción renal. Así, junto con la neurotoxicidad descrita en la literatura estas afecciones pueden potencialmente estar ligadas a una serie de complicaciones neurológicas clasificadas como directas por la expresión neuronal del receptor ACE2; indirectas debido a estados de hipoxia, insuficiencia respiratoria, shock y disfunción multiorgánica; y postinfecciosas debido a respuestas inmunes adaptativas en el huésped, que generan reacciones autoinmunes y enfermedades desmielinizantes (Tabla 2).

Entre los síntomas neurológicos más comunes en pacientes con infección por SARS-CoV-2 se encuentran la cefalea, la anosmia y la ageusia. Durante el curso de la pandemia se han reportado pacientes con ataque cerebrovascular (ACV), alteración del estado de conciencia, convulsiones, encefalopatía y lesión musculo esquelética. Hasta el momento, con la evidencia disponible, el compromiso neurológico es más frecuente en los pacientes con infección respiratoria severa, con mayor edad y en aquellos con comorbilidades asociadas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, antecedente de un ACV previo y obesidad. De igual manera, se ha observado en pacientes hospitalizados con hallazgos de laboratorio como dímero D y proteína C reactiva elevada, así como trombocitopenia. En los pacientes con infección severa se ha observado una mayor prevalencia de ACV isquémico y hemorrágico en un tiempo promedio de 9 días postinfección. No obstante, un gran porcentaje de pacientes presentan un ACV como primera manifestación por lo que, desde su descripción en la literatura, se introdujo el concepto de código ACV protegido.

Por otra parte, la evidencia sugiere que en los pacientes con COVID-19 se presenta un alto compromiso del estado de conciencia y convulsiones, especialmente en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos que se encuentran bajo sedación/relajación, en soporte ventilatorio mecánico, situaciones donde la comunicación está altamente limitada. Lo anterior alerta al personal de salud hacia una evaluación oportuna y rápida, incluso por medio de apoyos diagnósticos como el electroencefalograma o la videotelemetría.

Si bien con frecuencia la infección por el nuevo coronavirus se presenta con debilidad muscular severa y fatiga, es posible que, en pacientes infectados y previamente diagnosticados con la enfermedad de miastenia gravis - reconocida por su carácter autoinmune (autoanticuerpos contra receptores de la unión neuromuscular de acetilcolina) y la similitud con los antígenos del virus SARS-CoV-2 - esta infección sea el desencadenante principal, por ejemplo, de una crisis miasténica en quienes se ha observado un mayor compromiso respiratorio y bulbar. Lo anteriormente planteado se ha descrito en enfermedades autoinmunes postinfecciosas como el síndrome de Guillain-Barré, sin embargo, aún no se ha demostrado que ocurra de esta manera en la miastenia gravis.

Hay que mencionar, además, la más reciente patología neurológica asociada a pacientes jóvenes fallecidos por COVID-19. Se trata de aquellos pacientes que, en el curso de la enfermedad, desarrollaron llamativamente un cuadro de parkinsonismo y en los que neuropatológicamente se evidenció la activación microglial e invasión de células T citotóxicas a nivel del tallo cerebral, mecanismos neuroinflamatorios previamente descritos en la enfermedad de Parkinson. Cabe señalar que, en estos pacientes, la edad de presentación de los síntomas motores característicos de la enfermedad fue más temprana, con un curso más acelerado y sin signos prodrómicos propios de la enfermedad de Parkinson. Ahora, aunque no fue posible explicar la rápida aparición de parkinsonismo en estos pacientes, serán los estudios a largo plazo los que permitan evaluar si en verdad existe o no una relación causal entre el virus y los trastornos neurodegenerativos como el de la enfermedad de Parkinson.

Por último, datos previos de pandemias demostraron que la familia de coronavirus tenía un potencial efecto inductor de lesiones desmielinizantes de tipo citopático en los oligodendrocitos que podría explicar el empeoramiento transitorio y/o recaídas de síntomas neurológicos en enfermedades como la esclerosis múltiple y la neuromielitis óptica, por mencionar algunas en el contexto actual por el virus SARS-CoV-2. De este modo, se ha propuesto, teniendo en cuenta la relación de riesgo/beneficio, el empleo de corticosteroides para mediar el daño inmunopatológico del virus.

Lo que es cierto es que la COVID-19 es una infección altamente contagiosa, razón por la se convirtió en una pandemia en tan corto tiempo. Los pacientes con esta enfermedad pueden tener síntomas neurológicos como primera manifestación y presentar cuadros más severos de peor desenlace. Aunque es pronto para determinar el impacto real de la enfermedad en los sobrevivientes, como déficits neurocognitivos residuales a largo plazo o lo que en la literatura se ha denominado el segundo tsunami de la pandemia por SARS-CoV-2, la evidencia continuará desarrollándose y el personal de salud que participe en la atención y cuidado de pacientes con COVID-19 deberá continuar monitoreando de cerca y detectar de manera temprana las enfermedades neurológicas.