Fundación Cardiovascular de Colombia

Artículos

Pediatría y Medicina Crítica

Síndrome de dificultad respiratoria agudo como complicación de dengue grave

Buitrago-Anaya Edgar Mauricio1, Fore- ro–Manzano Mario Javier2 y Durán–Her- nández Álvaro3.

1 Especialista en Cuidado Crítico pediátrico. Universidad de Santander -UDES. Bucaramanga.

Pediatra neumólogo. Instituto Fundación Cardiovascular de Colombia. Hospital Internacional de Colombia.

3 Pediatra Intensivista cardiovascular. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo cardiovascular pediátrico. Instituto cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.

Autor para correspondencia: Doctor Álvaro Durán, email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.Instituto cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia. Urbanización El Bosque. calle 155 Nº 23-58. Sector E1. Floridablanca. Santander.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores declaran no haber recibido financia- ción para la realización de este estudio.

El presente trabajo fue presentado y aprobado por los Comités Técnico-científico y de Ética en Investigaciones institucionales.

RESUMEN

El Dengue, es una enfermedad infecciosa usualmente autolimitada causada por el virus del Dengue. A nivel mundial se estima que hay aproximadamente 50 millones de infecciones por año, estando en riesgo de contraer la infección alrededor de 2.500 millones de personas. El compromiso respiratorio primario es reportado poco frecuentemente. La insuficiencia respiratoria aguda está directamente relacionada con la severidad del dengue, siendo el principal factor de mortalidad. Se presenta el caso de un adolescente con dengue grave quien requirió oxigenación con membrana extracorpórea veno-venosa por la presencia de síndrome de dificultad respiratorio agudo severo.

Palabras clave: Dengue grave, síndrome de dificultad respiratoria agudo, oxigenación por membrana extracorpórea.
 

ABSTRACT

Dengue is an infectious disease usually self-limited caused by the Dengue Virus. Worldwide, it is estimated that there are approximately 50 million infections per year, with around 2.5 billion people at risk of getting infected. Primary respiratory compromise is rarely reported. Acute respiratory failure is directly related to the severity of dengue, being the main mortality factor. We present the case of an adolescent with severe dengue who required veno-venous extracorporeal membrane oxygenation due to the presence of severe acute respiratory distress syndrome.

Keywords: Severe Dengue, acute respiratory distress syndrome, extracorporeal membrane oxygenation.

INTRODUCCIÓN
 
El Dengue, es una enfermedad infecciosa usualmente autolimitada causada por el virus del Dengue, un arbovirus de la familia flaviviridae, transmitida por el mosquito Aedes aegypti (1,2). A nivel mundial se estima que hay aproximadamente 50 millones de infecciones por año, estando en riesgo de contraer la infección alrededor de 2.500 millones de personas (1,2). En el 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la clasificación clínica de la enfermedad como Fiebre del Dengue (FD) y Dengue Grave (DG), este último subclasificado como Fiebre del Dengue Hemorrágico (FDH) y Síndrome de choque por Dengue (SSD) (1,2). En Colombia, el dengue es considerado un problema de salud pública al ser una infección endémica, ya que en más del 90% del territorio nacional se encuentra el principal vector durante todo el año (3). Para el 2020, en Santander se notificaron al SIVIGILA 3.715 casos de FD y 23 casos se clasificaron como DG (4). El sello de marca en la fisiopatogenia del DG, es el aumento de la permeabilidad vascular, diferenciándola de la FD (2). Las manifestaciones inusuales del DG pueden llegar a ser hepatitis, encefalopatía, falla renal aguda, pancreatitis, colecistitis, coagulopatía, efusión pleural, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y Síndrome de Dificultad Respiratoria Agudo (SDRA) (5-8), siendo el daño hepático el más frecuente (6). La presentación de insuficiencia respiratoria aguda está directamente relacionada con la severidad del dengue (reportada entre el 5.4 y el 43.8% de los casos) siendo el principal factor de mortalidad (72.7% a 100%) (7). A continuación, se presenta el caso de un adolescente con DG y SDRA quien requirió oxigenación con membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO - VV) sobreviviendo sin complicaciones durante su seguimiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Niño de 11 años de edad, obeso (IMC 29,4; z-score +3), sin otros antecedentes de relevancia. Residente de área urbana del municipio de Girón (Santander), quien consultó al hospital regional por clínica de 5 días de malestar general y fiebre persistente a pesar de manejo antipirético. Por trombocitopenia severa y persistencia
de fiebre fue remitido a otra institución para manejo en cuidado intensivo.

Al ingreso el conteo plaquetario fue de 22.000/mm³ con hematocrito en 48%. Recibió manejo con hidratación endovenosa, requiriendo además trasfusión de plaquetas por disminución hasta 15.000/m³. El estudio serológico con Inmunoglobulina M fue positivo para dengue. Dos días después del ingreso desarrolló diarrea, tos y disnea; en la radiografía de tórax se observó compromiso pulmonar progresivo y efusión pleural bilateral, se consideró SDRA, iniciando ventilación mecánica invasiva. Por hipoxemia refractaria a pesar de parámetros elevados y posición prono, se decidió solicitar terapia de soporte extracorpóreo, siendo canulado por vía fémoro-yugular e inicio de soporte veno-venoso en institución de referencia y posteriormente trasladado a la unidad cardiovascular de nuestra institución. La radiografía de tórax al ingreso mostró compromiso alveolar difuso de los cuatro cuadrantes (Figura 1). Los laboratorios de ingreso mostraron un leucograma normal, leve trombocitopenia, proteína C reactiva no significativa. CD64 del neutrófilo 0.46. Los cultivos microbiológicos no identificaron patógenos. Cuatro días más tarde, luego del inicio del soporte extracorpóreo, no presentó mejoría clínica ni radiológica (Figura 2), por lo que se administró surfactante pulmonar exógeno. Al día ocho de soporte ECMO, presentó aumento en los volúmenes pulmonares y en control radiológico mejoría en la aireación de ambos pulmones. En el día 15, se decidió realizar ablación del soporte extracorpóreo con éxito. Un día después de decanulado, la PaO2/FiO2 fue de 270. Se realizó extubación al día 18 de evolución sin complicaciones (Figura 3). Se dio egreso al día 31 de estancia con recomendaciones nutricionales, levetiracetam por evento epiléptico no convulsivo y rehabilitación integral. Ocho meses después del egreso, en seguimiento ambulatorio se encontró con leve disnea durante el esfuerzo. El ecocardiograma fue normal y la espirometría evidenció un patrón mixto sin cambios después del broncodilatador. No se indicó manejo farmacológico.

DISCUSIÓN

El SDRA se define como un síndrome de inflamación y aumento de la permeabilidad pulmonar asociado con un conjunto de hallazgos anormales clínicos, radiológicos y fisiopatológicos que no pueden explicarse por hipertensión capilar pulmonar. Sin embargo, esta definición dada por el Consenso en la Conferencia Euroamericana (AECC, por sus siglas en inglés) presenta limitaciones en la edad pediátrica, razón por la que el Consenso en Conferencia para la Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC, por sus siglas en inglés) descarta los niños menores de 30 días y aquellos casos de enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita cianosante ó disfunción ventricular izquierda, describiendo algunas consideraciones para su diagnóstico (9).

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. Compromiso alveolar difuso de los cuatro cuadrantes.

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La presentación clínica del DG con SDRA es inusual (1,0% – 1,8% del total de casos) (10), sin embargo, en países endémicos se considera la tercera causa de SDRA en niños (5). A causa de la fuga capilar por el aumento de la permeabilidad vascular secundaria a la lesión endotelial (con producción de citoquinas como Interleucina 1, 2, 6 y 8, Factor de necrosis tumoral α y quimiocinas como la Proteína 1 quimio-atrayente de monocitos) (11), el volumen cardiaco efectivo está disminuido causando hipoperfusión de órganos pudiendo desencadenar disfunción múltiple de órganos incluyendo el SDRA (2). Por esto, el pilar del tratamiento se fundamenta en la administración de cristaloides (2,11). Sin embargo, la sobrecarga hídrica aunado al aumento de la permeabilidad de la membrana alvéolo-capilar puede favorecer el SDRA (12).

En aras de determinar qué pacientes tienen riesgo de presentar SDRA en dengue, Laoprasopwattana, et al., (7), en un estudio de cohorte retrospectiva de 22 años, evaluaron 238 niños con DG evidenciando una tasa de mortalidad del 12.6%, de los cuales todos presentaron SDRA. En este estudio, los factores asociados para presentar DG y SDRA fueron hematocrito y albúmina bajos, elevación de aminotransferasas y de bilirrubina total y directa, factores de riesgo que no estuvieron presentes en nuestro paciente. A su vez, detectaron la obesidad como factor de riesgo para presentar SDRA en caso de DG. Así mismo, Nagat, et al., (8), en una cohorte prospectiva de 100 pacientes con DG, de los cuales 57 presentaron complicaciones respiratorias, 16 de ellos con SDRA, determinó que la fiebre, osteomialgias, choque, tos, hemoptisis y disnea fueron los hallazgos relacionados (p <0,001) con SDRA, algunos de ellos encontrados en nuestro caso.

Los hallazgos radiológicos de nuevas opacidades mixtas son uno de los criterios diagnósticos de SDRA (9). Wang, et al., (13), en su estudio de cohorte retrospectiva, evaluaron 661 pacientes con diagnóstico de FD, de los cuales el 54.9% fueron DG, en quienes realizaron 468 estudios radiológicos de tórax. De éstos, el 54.7% fueron anormales, siendo la efusión pleural y las opacidades alveolares bilaterales las más frecuentes (57.4% y 42.6% respectivamente), presentándose al cuarto día de enfermedad más del 50.0% y al sexto día de enfermedad más del 60.0%, determinando que si los hallazgos anormales en la radiografía se presentaban más tempranamente, existía más probabilidad de complicaciones respiratorias. Pero no encontraron relación con mortalidad.

En relación al manejo del SDRA asociado a dengue, se describe que debe ser igual al de otra etiología, con parámetros ventilatorios protectores (11) y vigilancia estricta del gasto urinario, garantizando una adecuada perfusión de órganos, pero evitando la sobrecarga hídrica que perpetúe el SDRA (11, 14).

En casos de sobrecarga hídrica se aconseja administrar furosemida en infusión siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, reservando la diálisis peritoneal en casos de inestabilidad hemodinámica. Ranjit, et al., (11) compararon la reanimación hídrica sola (grupo W) frente a reanimación hídrica junto con infusión de furosemida o diálisis peritoneal (grupo P) en pacientes con DG y riesgo de SDRA, reportando menor incidencia de SDRA en el grupo P (73.9% vs 30.0%, p = 0.04), menos días de estancia y de ventilación mecánica invasiva y una menor mortalidad (22.0% vs 7.0% p < 0.05). Mientras que Kumar, et al., (14) en una cohorte prospectiva de 110 pacientes con DG y SDRA compararon el soporte de ventilación mecánica invasiva sola y con infusión de furosemida, demostrando una discreta menor mortalidad (7.1% vs 9.0%, p < 0.001) en el segundo grupo.

Recientemente, el PALICC publicó el beneficio de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con SDRA leve para evitar la intubación y la ventilación invasiva. Sin embargo, manifiestan que en casos moderados o severos de SDRA no estaría indicada (15). Cam, et al., (16) realizaron un ensayo clínico controlado aleatorizado en 37 niños con DG e insuficiencia respiratoria, los cuales se asignaron a un grupo de suplencia de oxígeno por máscara facial con reservorio y otro con soporte de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) durante 30 minutos, evaluando la estabilización del paciente con presión arterial de oxígeno mayor a 80 mmHg. En el grupo de No CPAP uno falleció (5.3%) y 12 casos (63.2%) empeoraron requiriendo ventilación mecánica invasiva, mientras que, en el grupo CPAP, 4 casos presentaron deterioro respiratorio (22.2%) y no presentaron casos de mortalidad, concluyendo que el CPAP podría considerarse como alternativa en etapas tempranas del SDRA.

Finalmente, una de las estrategias de manejo es la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO, del inglés, Extracorporeal membrane oxygenation) tipo Veno-Venoso (VV), ampliamente conocida como una terapia de rescate en pacientes con SDRA e hipoxemia refractaria o en casos de hipercapnia severa persistente, durante la cual se busca mantener la ventilación invasiva con parámetros que permitan un “reposo pulmonar” (17). Llamativamente en la literatura hay pocos casos descritos de soporte ECMO VV en pacientes con DG y SDRA. En el presente caso se decidió iniciar esta terapia debido a la refractariedad y severidad de la enfermedad y la alta probabilidad de muerte sin el mismo. Durante su cuidado se Página 11 presentaron dilemas en el manejo, especialmente ante la necesidad de anticoagulación (dado el grado de trombocitopenia), en el manejo hídrico y del proceso infeccioso, principalmente por la alteración de la farmacocinética/farmacodinámica en obesidad y la dificultad para confirmar la presencia de infección bacteriana a pesar de presentar positivo el marcador de sepsis Neutrófilo CD64, valor de 3.8 (valor normal < 2) y los esquemas antibióticos recibidos previo al ingreso, cuestionamientos que no han sido del todo resueltos por la literatura científica.

Figura 2. Radiografía de tórax 4 días posterior al inicio del soporte extracorpóreo. Persistencia del compromiso pulmonar imagenológico con broncograma aéreo difuso. Posible efusión pleural bilateral.

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Figura 3. Radiografía de tórax postextubación.

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Por último y dada la respuesta en nuestro caso, a pesar de la escasa evidencia de la utilidad del reemplazo de surfactante pulmonar exógeno en casos de SDRA, donde solo está descrito su utilidad en casos de SDRA posterior a cirugía cardíaca (18), se decidió administrar surfactante por la no mejoría del patrón radiológico, apreciando una mejoría sustancial en la radiología y en los parámetros fisiológicos, permitiendo el retiro del soporte ECMO VV a los cuatro días de su administración y extubación programada tres días más tarde.

Finalmente, aunque el dengue en Colombia es una infección endémica y la asociación de DG y SDRA está relacionada con alta tasa de mortalidad, no se reporta en Colombia una alta incidencia de esta complicación. La reanimación con cristaloides continúa siendo la piedra angular del manejo, sin embargo, ésta puede incrementar la fuga capilar a través de la membrana alvéolo-capilar afectada presente en los pacientes con SDRA. Por tanto, la vigilancia estricta del balance hídrico se debe garantizar, especialmente en aquellos pacientes en riesgo de desarrollarlo. Cuando ya está presente, estrategias tempranas como el uso de ventilación mecánica no invasiva u otros soportes como el CPAP, diuréticos endovenosos y diálisis peritoneal podrían disminuir su progresión, mientras que, en casos severos la ventilación mecánica invasiva y nuevas estrategias como la membrana de oxigenación extracorpórea podría ser de utilidad y reducirían su morbilidad y mortalidad.

REFERENCIAS
 

  1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. La Paz, Bolivia. OPS/OMS, 2010.
  2. Simmons C, Farrar J, van Vinh N, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012;336: 1423-1432
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  4. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 52. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/BoletinEpidemiologico/2019_Boletin_epidemiologico_semana_52.pdf
  5. Thong M. Dengue Shock syndrome and acute respiratory distress syndrome. Lancet 1998;342:1712
  6. Méndez A, González G. Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños. Biomédica 2006;61-70
  7. Laoprasopwattana K, Chaimongkol W, Pruekprasert P, Geater A. Acute Respiratory Failure and Active Bleeding Are the Important Fatality Predictive Factors for Severe Dengue Viral Infection. PLoS ONE 9(12):e114499. doi:10.1371/journal.pone.0114499
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  9. Nagat A, Emab A, Hoda A. Respiratory manifestations of dengue fever in Taiz-Yemen. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tubercolosis 2013;62:319-323
  10. Kumar N, Gadpayle AK, Trisal D. Atypical respiratory complications of dengue fever. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine 2013;839-840
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