Presentación inusual de masa única orbitaria – Reporte de caso: enfermedad de Rosai Dorfman
Paz-Amador Kelly Johana1, Pérez-Sotelo María Alexandra2, Reyes-Lobo Alexander3, Quitián-Domínguez Stephanie Johanna4, Castillo Adriana5, Manrique-Moreno Mayra Alejandra6, Barrera-Blanco María7
1 Pediatra Hemato-oncóloga, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
2 Pediatra Oncóloga, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
3 Médico radiólogo. Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
4 Médico patólogo, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
5 Médico pediatra, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
6 Médico hospitalario servicio Hemato-Oncología pediátrica, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
7 Médico general servicio internacional. Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
Autor para correspondencia: Doctora Kelly Johana Paz Amador, email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.. Hospital Internacional de Colombia. KM 7, autopista Bucaramanga – Piedecuesta, Valle de Menzuly.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.
El presente trabajo fue presentado y aprobado por los Comités Técnico-científico y de Ética en Investigaciones institucionales.
RESUMEN
Se presenta el caso en un niño de un año, quien ingresó por masa orbitaria única de crecimiento lento. La histopatología tras su resección reportó enfermedad de Rosai Dorfman. Esta condición es infrecuentemente reportada en nuestro medio y más aún con afectación única extranodal. La complejidad de su abordaje, especialmente por las múltiples manifestaciones, muchas veces inespecíficas y las diferentes alternativas de tratamiento que se plantean actualmente, hacen que su enfoque diagnóstico y terapéutico sea verdaderamente un reto.
Palabras clave: enfermedad de Rosai Dorfman, neoplasia ocular, histiocitosis sinusal.
ABSTRACT
We present the case of a one-year-old boy who was admitted for a single slow-growing orbital mass. Histopathology after his resection reported Rosai Dorfman disease. This condition is infrequently reported in our environment and especially when there is only extranodal involvement. The complexity of its assessment, especially due to the multiple, often non-specific, manifestations and the different treatment alternatives that are currently proposed, make its diagnostic and therapeutic approach a real challenge.
Key words: Rosai-Dorfman disease, eye neoplasm, sinus histiocytoses,
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de un año de vida de raza negra, quien ingresó por clínica de 3 meses de evolución de masa y proptosis de globo ocular izquierdo (Figura 1), sin sangrados o secreción purulenta. La resonancia magnética de órbitas identificó masa lobulada con márgenes circunscritos de 3.1 x 4.9 x 3.7 cm con componente preseptal y postseptal, ejerciendo efecto de masa sobre las demás estructuras orbitarias, con desplazamiento de los músculos extraorbitarios, sin compromiso del nervio óptico izquierdo (Figura 2). Los estudios de extensión como ecografía abdominal, resonancia magnética cerebral contrastada, radiografía de huesos largos y tórax, así como, bioquímica sanguínea, hemograma y extendido de sangre periférica descartaron compromiso sistémico. Fue llevado a resección de tumor de la órbita izquierda, con reporte histopatológico de neoplasia de origen histiocítico no Langerhans tipo enfermedad de Rosai-Dorfman extra nodal con infiltración difusa polimorfa de histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares neutrófilos, con presencia de fenómeno de ‘emperipolesis’ y hemofagocitosis, las cuales exhibían positividad para CD68 – CD163, S100 (focal) y negatividad para CD1a y Langerina (CD207) (Figura 3). Al mes del control postoperatorio se realizó nueva resonancia de órbita encontrando material tisular heterogéneo de aspecto relativamente nodular, predominantemente intraorbitario que mide 3.2 x 0.9 x 1.5 cm correspondiente a remanente de masa conocida, sin descartar cambios fibrocicatriciales reactivos, por lo que en junta oncológica se decidió implementar un seguimiento imagenológico cada 3 meses, hasta el momento asintomático con adecuada evolución.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La enfermedad de Rosai Dorfman (ERD), es una histiocitosis de células no Langerhans, descrita como una condición inflamatoria donde existe una proliferación e infiltración anormal de células derivadas de la línea monocítica, en tejidos u órganos previamente sanos (1). En este orden de ideas, puede compartir características con otras histiocitosis, sin embargo, muestra también algunos rasgos particulares, aunque poco conocidos, que permitirían hasta cierto punto sospecharla o diferenciarla de otras entidades similares, infecciosas, inflamatorias o neoplásicas. Es un trastorno realmente raro, por tal motivo, puede constituir un reto diagnóstico. Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, siendo más común en afrodescendientes (2).
La etiopatogenia no ha sido aún bien comprendida, considerándose un desorden reactivo no neoplásico sin clonalidad, por lo que no fue incluido en la última versión de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores hematopoyéticos y de tejido linfoide. Se ha sugerido que sea secundario a causas infecciosas, autoinmunes o relacionada con inmunodeficiencia, ninguna de las cuales ha logrado ser demostrada. Sin embargo, existe evidencia reciente que podría apoyar una naturaleza clonal ya que se han descrito mutaciones de la quinasa en casos de ERD ganglionar y extraganglionar (3).
Los síntomas pueden ser uni o multisistémicos e inespecíficos; entre ellos se encuentran: fiebre, sudores nocturnos, fatiga, tumefacción cervical, visión doble, dolor retro-orbitario, edema palpebral, obstrucción nasal, epistaxis, hiposmia, y úlceras orales; cardiovasculares: disnea y ortopnea; pulmonares: disnea y tos; gastrointestinal: dolor abdominal, estreñimiento y hematoquecia; renales: hematuria y dolor en el flanco; musculoesquelético: osteoartralgias; dermatológico: exantema y prurito; endocrino: polidipsia/poliuria; neurológicos: cefalea, convulsiones, dificultad en la marcha, cambios sensoriales, deficiencia auditiva o dolores focales de espalda.
Dentro de la historia clínica, además, se describen antecedentes de enfermedad autoinmune, síndrome linfoproliferativo autoinmune, malignidad, histiocitosis de células de Langerhans (HCL) u otro trastorno histiocítico, y dentro de la historia familiar: consanguinidad, enfermedad autoinmune, descendencia turco/paquistaní o de Oriente Medio.
Está indicada también la toma de pruebas de función pulmonar, ultrasonido de tiroides o ultrasonido testicular si hay afectación en estos órganos. La evaluación de laboratorios con Hemograma completo, inmunoglobulinas séricas, panel para desórdenes linfoproliferativos autoinmunes, anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo y HLA-B27 si se sospecha enfermedad autoinmune, así como velocidad de sedimentación globular, panel metabólico completo, pruebas de coagulación, ácido úrico y lactato deshidrogenasa. En los pacientes con anemia: prueba de Coombs, haptoglobina, recuento de reticulocitos y frotis de sangre. Si es posible se debería realizar secuenciación de nueva generación para K-ERK (del inglés: extracellular-signal-regulated kinase, p. ej., KRAS (del inglés, Kirsten rat sarcoma virus) y MAP2K1, de las siglas en inglés mitogen-activated protein kinases). En casos severos o refractarios el aspirado/biopsia de médula ósea (si hay citopenias o anomalías periféricas) y punción lumbar (para lesiones cerebrales inaccesibles a la biopsia); En el líquido cefalorraquídeo con pleocitosis y emperipolesis visible al citológico es indicativo de ERD (4,5).
La manifestación radiológica más frecuente es la linfadenopatía cervical, la cual puede presentarse como una masa de gran tamaño, unilateral o más frecuentemente bilateral (3). El compromiso extranodal de la enfermedad ronda el 50% de los casos, siendo el rol de las imágenes fundamental para la detección de las lesiones y en muchos casos para guiar la biopsia que confirme el diagnóstico (2,6).
La ERD orbitaria tuvo una prevalencia calculada de 0.03% para la población de un hospital general, lo que confirma su rareza. El compromiso orbitario puede darse en aproximadamente el 20% de los pacientes. Las manifestaciones orbitarias de la entidad incluyen lesiones tales como masas (siendo este el caso de nuestro paciente), neuropatía óptica compresiva, uveítis, escleritis, desprendimiento retiniano, lesiones corneales y de la glándula lacrimal, la cual está envuelta en 8-25% de los casos. El daño ocular directo ha sido también reportado y conlleva un pronóstico pobre (6).
Los casos de ERD orbitaria son usualmente unilaterales, siendo más frecuente que se manifiesten junto con adenopatías cervicales. El compromiso aislado de la glándula lacrimal sin linfadenopatía es muy raro, con alrededor de 6 casos reportados hasta el año 2013 (6). Desde el punto de vista radiológico, la resonancia magnética ofrece una excelente resolución de tejidos. El hallazgo más frecuente constituye la presencia de una masa orbitaria con proptosis. En la tomografía la masa muestra atenuación de tejido blando. El realce con el contraste puede ser variable. El compromiso dual, intra y extra-orbitario ha sido igualmente reportado y se corresponde con los hallazgos de nuestro paciente. Típicamente, la ERD no condiciona destrucción ósea (6), lo que ayudaría a diferenciarla de la HCL, ya que esta última frecuentemente se asocia con lesiones o erosiones óseas. En resumen, la presencia de masa orbitaria junto a linfadenopatía cervical, son datos clave para el diagnóstico. Aunque como vimos, no siempre hay adenopatías.
El diagnóstico definitivo se establece por la histopatología, la cual tiene hallazgos similares en piel, ganglios y en otros órganos, como corazón, riñón y timo. Se caracteriza por la presencia de histiocitos que, en forma casi patognomónica, presentan el fenómeno de “emperipolesis” (inclusión de linfocitos o plasmocitos intactos en el citoplasma de los histiocitos); este cuadro se acompaña de neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos, en grado variable. Con la técnica de inmunohistoquímica, los histiocitos se tiñen positivamente para S-100 y CD68, pero son negativos para Cd1a y Langerina (CD207). Los hallazgos histológicos en regiones extraganglionares se caracterizan por mayor fibrosis y menor ‘emperipolesis’(3,7).
En la actualidad no se cuenta con un tratamiento estandarizado para esta patología y se sugiere ajustar el manejo de acuerdo con las condiciones específicas de cada paciente. Se recomienda observación en casos de Rosai-Dorfman cutánea o adenopatías asintomáticas. Para el caso de pacientes con enfermedad cutánea o nódulos sintomáticos, se sugiere uso de corticoide, sin embargo, la dosis estándar o duración del tratamiento no está definida (4). La resección quirúrgica puede ser curativa en casos de enfermedad unifocal y se considera el manejo más efectivo en enfermedad cutánea; así mismo, se considera indicada en casos de compromiso de vía aérea superior con obstrucción, compresión medular o lesiones de tamaño importante en órganos vitales, como se presentó en el caso de nuestro paciente.
Entre los tratamientos descritos también se encuentran la quimioterapia, la cual se reserva para casos graves de enfermedad recurrente, refractaria, diseminada y/o potencialmente mortal y la radioterapia la cual es sugerida en casos refractarios de afectación de tejidos blandos y óseos, no aptos para manejo quirúrgico, además, también es usada de manera paliativa. Por último, también está descrita la terapia inmunomoduladora para enfermedad refractaria o relacionada con procesos autoinmunes. Por tanto, el objetivo del tratamiento debe ser individualizar cada caso según los síntomas y el compromiso uni o multi-orgánico, ya que como comentamos las opciones terapéuticas son amplias y variadas.
Figura 1. Masa ocular al debut
Figura 2a. Corte axial potenciado para T2 Fat-Sat. En la órbita izquierda se evidencia una gran masa de aspecto bilobulado y relativamente homogénea, con intensidad de señal intermedia en esta secuencia. Nótese el compromiso intra y extraorbitario que ha sido descrito en esta entidad. Las paredes orbitarias se observan de contornos e intensidad de señal normales. La ausencia de lesiones óseas ha sido también descrita en Rosai-Dorfman, a diferencia de la histiocitosis de células de Langerhans, donde las lesiones óseas son muy frecuentes.
Figura 2a.
Figura 2b. Corte axial T1 Fat-sat poscontraste. Se observa cómo la masa presenta realce intenso de tipo sólido con el gadolinio.
Figura 2b.
Figura 3. Hematoxilina (superior) e inmunohistoquímica (inferior). Infiltración polimorfa de histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares neutrófilos, con fenómeno de ‘emperipolesis’ y hemofagocitosis. Positividad para CD68 – CD163, S100 (focal) y negatividad para CD1a y Langerina (CD207)
REFERENCIAS
- Huynh KN, y Nguyen BD. Histiocytosis and Neoplasms of Macrophage-Dendritic Cell Lineages: Multimodality Imaging with Emphasis on PET/CT. Radiographics. 2021 Mar-Apr; 41 (2):576-594
- Park H, Nishino M, Hornick JL, y Jacobsen ED. Imaging of Histiocytosis in the Era of Genomic Medicine. Radiographics. 2019;39(1):95-114. doi: 10.1148/rg.2019180054.
- Bruce-Brand C, y Schneider JW. de Schubert P. Rosai-Dorfman disease: an overview. J. Clin Pathol. 2020;73(11):697–705. doi: 10.1136/jclinpath-2020-206733
- Abla O, Jacobsen E, Picarsic J, Krenova Z, Jaffe R, Emile JF, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and clinical management of Rosai-Dorfman-Destombes disease. Blood. 2018; 28;131(26):2877-2890.
- Garces S, Medeiros LJ, Patel KP, Li S, Pina-Oviedo S, Li J, et al. Mutually exclusive recurrent KRAS and MAP2K1 mutations in Rosai-Dorfman disease. Mod Pathol. 2017;30(10):1367-1377.
- McClellan S y Ainbinder D. Orbital Rosai-Dorfman disease: A literature review. Orbit. 2013;32(5):341-6.
- Goyal G, Ravindra A, Young JR, Shah MV, Bennani NN, Patnaik MM, et al. Clinicopathological features, treatment approaches, and outcomes in Rosai-Dorfman disease. Haematologica 2020;105(2):348-357.
