Fundación Cardiovascular de Colombia

Artículos

Pediatría y Medicina Crítica

Estatus epiléptico secundario a encefalitis por Herpes Virus tipo 6. Una presentación atípica de la enfermedad

Martínez Camilo Andrés1 y Serrato Roa Frank 2 

1 Especialista en Cuidado Crítico pediátrico. Instituto Cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.

2 Pediatra Intensivista. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico. Hospital Internacional de Colombia. Fundación Cardiovascular de Colombia.

Autor para correspondencia: Doctor Camilo Andrés Martínez, email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.. Instituto cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia. Urbanización El Bosque. Sector E1.  Floridablanca. Santander.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.

El presente trabajo fue presentado y aprobado por los Comités Técnico-científico y de Ética en Investigaciones institucionales.

RESUMEN 

Del virus del herpes humano tipo 6, descrito inicialmente en 1896, existen dos subtipos: A y B. El subtipo B se ha asociado a la roséola infantil, la cual es una enfermedad autolimitada cuyas complicaciones se presentan en pacientes inmunosuprimidos, infección por virus de inmunodeficiencia humana o postrasplantados. Presentamos una paciente de 7 meses de edad sin antecedentes previos que debutó con estatus epiléptico asociado a encefalitis por virus de herpes tipo 6, sin otros signos clínicos asociados.

Palabras clave: Herpes Virus tipo 6, encefalitis, roséola infantil. 

ABSTRACT

Of the human herpes virus type 6, initially described in 1896, there are two subtypes: A and B. Subtype B has been associated with infantile roseola, which is a self-limited disease whose complications occur in immunosuppressed patients, infection by human immunodeficiency virus or post-transplant patients. We present a case of a 7-month-old patient with no previous history who debuted with status epilepticus associated with herpes virus type 6 encephalitis, with no other associated clinical signs.

 Keywords: Herpes virus type 6, encephalitis, infantile roseola.

INTRODUCCIÓN 

Los herpes virus han sido subclasificados en diferentes subtipos llegando a encontrarse 200 virus diferentes. Sin embargo, solo nueve de estos tienen como hospedero primario el ser humano (1). El virus del herpes tipo 6, aislado en 1896, pertenece a la familia roseolovirus y a la subfamilia Betha herpesviridae. Existen dos subtipos principales 6A y 6B, en un inicio considerados como virus B linfotrópicos, sin embargo, pronto se descubrió que su célula blanco es el linfocito T y las células neuronales, principalmente los astrocitos y los oligodendrocitos (2).

La infección por el virus del herpes tipo 6B (HHV 6 B) usualmente ocurre en las etapas tempranas de la vida, generalmente entre los 6 meses y los dos años causando la roséola infantil, la cual se caracteriza de mayor a menor frecuencia por exantema, fiebre, diarrea, manchas de Nagayama, adenopatía cervical, edema periocular y fontanela anterior abombada. Es una enfermedad autolimitada, siendo sus complicaciones raras,  presentándose en pacientes que cursan con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, postrasplantados o en quienes presentan un estado de inmunosupresión (3)(4)(5).

La encefalitis severa y la encefalopatía por virus del herpes tipo 6B, en el curso de una infección primaria, se ha reportado en los Estados Unidos con una prevalencia de 5.5 casos por cada 100.000 casos de exantema súbito, el 47% de los pacientes presentan secuelas neurológicas. El 13% de los pacientes que presentan una primo infección por este virus, cursan con crisis febriles, proponiéndose la existencia de predisposición genética como factor determinante de la severidad clínica y el debut de la enfermedad (6). Presentamos el caso de una paciente de 7 meses de edad, sin antecedentes de importancia quien ingresó en estatus epiléptico convulsivo y choque séptico secundario a este virus.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una lactante de 7 meses de edad sin antecedentes de importancia, con esquema de vacunación completo para la edad y neurodesarrollo normal, quien seis días antes del ingreso, presentó evento agudo de fiebre, irritabilidad, hiporexia, asociado a desviación de la mirada a la izquierda, posición tónica generalizada y pérdida del estado de conciencia, con duración del evento mayor de una hora, por lo que se realizó intubación orotraqueal. Ingresó remitida a la unidad de cuidado intensivo pediátrico febril, taquicárdica con pupilas mióticas, fontanela normotensa bajo sedación con midazolam y fentanilo. A su ingreso se indicó manejo antibiótico con ceftriaxona y vancomicina, pero evoluciona tórpidamente presentando choque séptico requiriendo soporte vasoactivo múltiple.

El hemograma de ingreso mostró neutrofilia sin leucocitosis, niveles de plaquetas normales, proteína C reactiva negativa, elevación leve de transaminasas, dímero D y lactato sérico elevados. El estudio del líquido cefalorraquídeo detectó secuencias genéticas concordantes con Herpes virus tipo 6. Se indicó Ganciclovir, suspendiendo manejo antibiótico. Los hemocultivos fueron negativos, así como el cultivo del líquido cefalorraquídeo negativo. Se descartó infección por virus pandémico coronavirus SARS-CoV-2 e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En la video-telemetría se evidenciaron signos de encefalopatía leve/moderada y actividad epileptiforme temporal bilateral, recibiendo manejo anticonvulsivante con levetiracetam, mientas que la resonancia magnética cerebral simple y contrastada no mostró alteraciones.

La evolución clínica posterior fue favorable logrando retiro del soporte vasopresor y de la ventilación mecánica. En la evaluación neurológica posterior se apreció ausencia de seguimiento con la mirada y hemiplejía izquierda, apreciándose mejoría progresiva de su condición neurológica. Los estudios de tamizaje inmunológico (Inmunoglobulinas A, M, G y E, así como los niveles de Linfocitos T: CD3, CD4 y CD8 y linfocitos B y NK) se encontraron dentro de la normalidad. El reporte de los potenciales auditivos fue normal. La paciente recibió manejo antiviral por 21 días; a su egreso se apreció una adecuada movilidad de las extremidades y mejor interacción con el entorno, indicándose continuar con el proceso de rehabilitación integral.

DISCUSIÓN
 
La encefalitis por el virus del herpes tipo 6 comúnmente ocurre en los pacientes inmunosuprimidos o postrasplantados que presentan en un principio la sintomatología clásica de la sexta enfermedad, también conocida como roséola infantil. La encefalitis, meningitis y meningoencefalitis en pacientes inmunocompetentes como debut de la roséola es poco común (6) (7).
 
En este caso de encefalitis por VHH-6B, no se encontraron factores de riesgo predisponentes ni antecedentes de importancia relacionados, más allá de la edad, obligando a descartarse inmunodeficiencia. Al-Zubeidi D, et al., describieron la asociación de variantes patogénicas en el gen de la Gamma polimerasa en dos pacientes con encefalitis por VHH-6B, sugiriéndose que estas alteraciones podrían estar relacionadas como uno de los principales factores causantes de la expresión clínica severa reportada (8). También ha sido citada la relación entre síndromes genéticos raros (por ejemplo, el síndrome de Alpers–Huttenlocher y un resultado neurológico negativo después de la infección (9). La mayoría de los casos se presentan en el sexo masculino. También se ha notado un mayor número de casos durante el invierno, así como un mayor de número de casos de encefalitis por este virus reportados en población japonesa, lo que podría reforzar la idea de la susceptibilidad genética (9).
 
Las principales consecuencias  neurológicas secundarias a la encefalitis por VHH-6B son necrosis aguda encefalopática, choque neurogénico y la encefalopatía con convulsiones bifásicas (9) además de una estrecha relación con la epilepsia de  lóbulo temporal (10) esta última documentada en nuestra paciente siendo adecuadamente controlada con levetirazetam.
 
Se ha documentado que casi la mitad de estos niños presentan secuelas neurológicas severas, como alteraciones visuales, del lenguaje, hemiplejia persistente, cuadriplejia y alteraciones en el neurodesarrollo. En nuestra paciente la evolución fue adecuada con secuelas mínimas, esto debido quizá, a un tratamiento oportuno, sumado a la terapia de rehabilitación integral tempranas. Por otro lado, la encefalitis por HHV-6 se limita a la infección primaria en individuos inmunocompetentes, por lo que las pruebas diagnósticas etiológicas deberían ser limitadas a los lactantes menores de 3 años que presenten bien sea convulsiones o estados de encefalopatía, en el marco de un síndrome febril (11).
 
En conclusión, la encefalitis por virus del herpes tipo 6 en el paciente inmunocompetente sin factores de riesgo aparente y como debut de la enfermedad es una patología raramente descrita en la literatura. En individuos inmunocompetentes la encefalitis por este virus se limita a la infección primaria, por lo que las pruebas diagnósticas etiológicas deberían ser limitadas a los niños menores de 3 años que presenten bien sea convulsiones o estados de encefalopatía, en el marco de un síndrome febril (11). Los pacientes ingresan a la unidad de cuidado intensivo pediátrico  por estatus convulsivo, deterioro del estado de conciencia y/o choque séptico secundario. El apropiado manejo y la administración temprana de Ganciclovir o Foscarnet para el manejo de esta patología, posiblemente fue un factor determinante en la evolución favorable en nuestro caso.

REFERENCIAS 

  1. Lussignol M y Esclatine A. Herpesvirus and Autophagy: “All Right, Everybody Be Cool, This Is a Robbery!” Viruses. 2017;9(12):372.
  2. Aimola G, Beythien G, Aswad A, y Kaufer BB. Current understanding of human herpesvirus 6 (HHV-6) chromosomal integration. Antiviral Res. 2020;176:104720.
  3. Palacios-López CG, Durán-Mckinster C, Orozco-Covarrubias L, Saéz-de-Ocariz M, García-Romero MT, y Ruiz-Maldonado R. Exantemas en pediatría. Acta Pediátrica México. 2015;36(5):412.
  4. Benito N, Moreno A, Pumarola T, y Ángeles M. Virus del herpes humano tipo 6 y tipo 7 en receptores de trasplantes. Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. 2003;21(8):424-32.
  5. Muzumdar S, Rothe MJ, y Grant-Kels JM. The rash with maculopapules and fever in children. Clin Dermatol. 2019;37(2):119-28.
  6. Caserta MT. Human Herpesviruses 6 and 7 (Roseola, Exanthem Subitum). En: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases [Internet]. Elsevier; 2018, p. 1081-1088.e4. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780323401814002073
  7. de Ory F, Avellón A, Echevarría JE, Sánchez-Seco MP, Trallero G, Cabrerizo M, et al. Viral infections of the central nervous system in Spain: A prospective study. J Med Virol. 2013;85(3):554-62.
  8. Al-Zubeidi D, Thangarajh M, Pathak S, Cai C, Schlaggar BL, Storch GA, et al. Fatal Human Herpesvirus 6–Associated Encephalitis in Two Boys With Underlying POLG Mitochondrial Disorders. Pediatr Neurol. 2014;51(3):448-52.
  9. Ongrádi J, Ablashi DV, Yoshikawa T, Stercz B, y Ogata M. Roseolovirus-associated encephalitis in immunocompetent and immunocompromised individuals. J Neurovirol. 2017;23(1):1-19.
  10. Bartolini L, Theodore WH, Jacobson S, Gaillard WD. Infection with HHV-6 and its role in epilepsy. Epilepsy Res. 2019;153:34-9.
  11. 11. Berzeno G, Campanini G, Vegezzi E, Paoletti M, Piechiecchio A, Simoncelli AM, et al. Human Herpesvirus 6 Encephalitis in Immunocompetent and Immunocompromised Hosts. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021; 8(2): e942.doi: 1212/NXI.0000000000000942

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