Fundación Cardiovascular de Colombia

Artículos

Pediatría y Medicina Crítica

Divertículo de Meckel: una causa inusual de melenas

Cuadros-Mendoza Carlos1, Otoya-Castrillón Juan Pablo2, Pinilla-Orejarena Adriana2, Navarro Johana3, Escobar Rubiel H4.
 
1 Pediatra Gastroenterólogo, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
2 Cirujano Pediatra, Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
3 Patóloga, hepatóloga. Hospital Internacional de Colombia - Fundación Cardiovascular de Colombia.
4 Residente Cuidado Crítico pediátrico, Fundación Cardiovascular de Colombia – Universidad de Santander.
 
Autor para correspondencia: Doctor Carlos Cuadros, email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.. Hospital Internacional de Colombia. KM 7, autopista Bucaramanga – Piedecuesta, Valle de Menzuly.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.

El presente trabajo fue presentado y aprobado por los Comités Técnico-científico y de Ética en Investigaciones institucionales.

RESUMEN

El divertículo de Meckel es una anomalía congénita que resulta del cierre incompleto del conducto onfalomesentérico. Su incidencia es baja, siendo la mayoría de ellos asintomáticos, lo que dificulta su diagnóstico. Las manifestaciones clínicas resultan de las complicaciones asociadas, dentro de las cuales la hemorragia digestiva baja ocupa el primer lugar. Se presenta el caso de un lactante con estreñimiento crónico quien consultó por melenas, datos que sugieren hemorragia digestiva alta, con anemia significativa, en quien su abordaje diagnóstico no fue concluyente y requirió una laparoscopia diagnóstica para realizar su diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: Divertículo de Meckel; hemorragia de vías digestivas altas; estreñimiento crónico.

ABSTRACT

Meckel's diverticulum is a congenital anomaly resulting from incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct. Its incidence is low, and mostly asymptomatic, which makes its diagnosis difficult. The clinical manifestations result from the associated complications, among which, lower gastrointestinal bleeding is the most common. Here, we present the case of an infant with chronic constipation who presented with melena, suggestive of upper gastrointestinal bleeding, and significant anemia. Initial diagnostic approach was not conclusive and required laparoscopy for diagnosis and treatment.

Keywords: Meckel's diverticulum; upper gastrointestinal bleeding; chronic constipation.

INTRODUCCIÓN

El divertículo de Meckel (DM) es una anomalía congénita producto del cierre incompleto del conducto onfalomesentérico, una estructura que conecta el saco vitelino primitivo al intestino medio durante el desarrollo fetal (1). Tiene una incidencia estimada en el 2-4% de la población (2). Se localiza en el borde antimesentérico del íleon, con ligero predominio en el sexo masculino (2). La mayoría de los casos cursan asintomáticos y entre un 4.2 a 6.4% de casos pueden ser sintomáticos (1,2,3). Las manifestaciones clínicas son consecuencia de complicaciones del divertículo, como ulceración, hemorragia, diverticulitis, obstrucción intestinal por inversión diverticular, intususcepción, vólvulos, torsión o inclusión del divertículo en una hernia (hernia de Littré), formación de enterolitos y raramente transformación neoplásica (3).

El diagnóstico es un gran desafío clínico ya que requiere de alta sospecha debido a que su sintomatología es vaga, se puede confundir con otras enfermedades más frecuentes como apendicitis aguda, invaginación intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras; y los estudios diagnósticos pueden presentar con frecuencia falsos negativos (4,5).

Se presenta el caso de una lactante mayor que debuta con sangrado digestivo alto anemizante, con episodios recurrentes similares y estudios iniciales no concluyentes, confirmando por laparoscopia diagnóstica la lesión diverticular.

PRESENTACIÓN DEL CASO
 
Paciente de 16 meses, previamente sana, con inicio del padecimiento tres días antes de la hospitalización, con clínica progresiva de dolor abdominal difuso tipo cólico, intermitente, asociado a hiporexia y deposiciones melénicas, por lo que consultó a urgencias, allí evidenciaron anemia severa (hemoglobina: 5.7 gr/dL) por lo que realizan transfusión de glóbulos rojos empaquetados. La radiografía de abdomen fue normal. Egresan tras notar disminución de los síntomas.
 
Por persistencia de síntomas reconsultan a una segunda institución donde toman paraclínicos de control: leucocitos: 10.100 cél/mm3, Hemoglobina: 10,3 gr/dL, Hematocrito: 37%, Plaquetas: 391.000/mm3; tiempo de protrombina: 14.5 segundos, INR: 1.1, tiempo parcial de tromboplastina: 33.8 segundos; nitrógeno ureico: 8,8 mg/dL, creatinina: 0.4 mg/dL; Lactado deshidrogenasa: 238 U/L, amilasa: 22 U/L, aspartato aminotransferasa: 22 U/L, alanino aminotransferasa: 10 U/L, bilirrubina total: 0.68 mg/dL, bilirrubina indirecta: 0.5 mg/dL, bilirrubina directa: 0.1 mg/dL. Sospecharon hemorragia de vías digestivas altas por lo que fue remitida al Hospital Internacional de Colombia. Ingresó hemodinamicamente estable, sin datos de abdomen agudo. Se toman laboratorios de control con hemograma normal, función renal y hepática básicas normales. La ecografía abdominal descartó la posibilidad de invaginación intestinal.
 
Evaluación por gastroenterología pediátrica quien al interrogatorio encontró historia de estreñimiento crónico. La esófagogastroduodenoscopia y posterior colonoscopia no evidenció alteraciones. Por tanto, se realizó gammagrafía con Tecnecio 99 que no captó la presencia de mucosa gástrica ectópica a nivel ileal. La paciente presentó una evolución satisfactoria, con mejoría completa de la sintomatología por lo que se indicó egreso, con orden ambulatoria de gammagrafía de control.
 
Sin embargo, la paciente presentó nueva descompensación al mes de la hospitalización previa, presentando clínica de 48 horas de dolor abdominal difuso de moderada intensidad, asociado a vomito gastroalimentario en una ocasión, posteriormente se torna inapetente y el dolor abdominal se torna severo, con deposiciones liquidas, melénicas, abundantes. Consultó inicialmente a urgencias del hospital de procedencia, evidenciando nuevamente anemia severa, por lo que fue remitida. Los signos vitales al ingreso fueron normales, sin signos de dificultad respiratoria, ni de abdomen agudo. Una segunda gammagrafía con tecnecio 99 fue negativa, así como la esófagogastroduodenoscopia y colonoscopia de control.
 
Se sospechó la posibilidad de sangrado del intestino delgado; se realizó una angiotomografía de abdomen, que mostró la vena mesentérica superior localizada a la izquierda rotando alrededor de la misma hasta alcanzar la vena esplénica (signo del remolino) (Figura 1). Además, ingurgitación de la vena mesentérica superior y de los segmentos venosos que drenan en el intestino delgado, con un duodeno acortado a expensas de la tercera porción, la cual era vertical y localizada a la derecha de la arteria mesentérica superior, datos compatibles con una malrotación intestinal.
 
Fue evaluada por cirugía pediátrica quienes ante sospecha imagenológica de una malrotación intestinal y un presunto vólvulo no agudo, llevaron a la paciente a laparotomía exploratoria, encontrando severa linfadenitis mesentérica, con masa intestinal a 25 centímetros de válvula íleocecal, redonda y dura, de 1.4 centímetros blanquecina, la cual no estaba localizada en la región antimesentérica, ni tenía aspecto diverticular con crecimiento intraluminal. No se encontraron masas, ni metástasis en otras vísceras. Se realizó resección de la masa y de 4 cm del íleon con anastomosis terminoterminal. (Figura 2). Se envió a estudio patológico, el cual reportó la presencia de un divertículo de Meckel. (Figura 3). Posterior a la cirugía, la paciente presentó resolución completa de sus síntomas, sin reaparición del sangrado digestivo a los 8 meses de seguimiento.

DISCUSIÓN

El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. Comúnmente se hace referencia al divertículo de Meckel con la “regla de los 2” para describir su epidemiología: ocurre en el 2% de la población; relación hombre/mujer 2:1; se localiza a 2 pies (60 cm) de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico; usualmente mide 2 cm de diámetro; generalmente mide dos pulgadas (5 cm) de longitud; puede contener 2 tipos de tejido ectópico (gástrico y pancreático); es más habitual su aparición antes de los 2 años y aproximadamente el 2% de los individuos desarrollan una complicación a lo largo de su vida, siendo la hemorragia digestiva, la diverticulitis y la obstrucción intestinal las presentaciones más frecuentes (1,2).

La complicación más frecuente en niños es la hemorragia digestiva baja que coexiste entre el 25-50% de los casos, usualmente se presenta con hematoquecia masiva, indolora, generalmente anemizante, causada por ulceración del intestino delgado debido a la secreción ácida de la mucosa ectópica dentro del divertículo (3). Cuando la hemorragia se presenta con dolor abdominal, se asocia comúnmente con obstrucción intestinal parcial o completa por invaginación intestinal (íleo-ileal o íleo-cólica), o por bandas fibrosas intraperitoneales que pueden causar vólvulos o hernias internas (hernia de Littré), siendo la complicación que origina más síntomas en la población adulta, con incidencia de 22 a 50% (3,4,5). Nuestra paciente se presentó con melenas (heces negras o alquitranosas), un dato clínico que sugiere sangrado digestivo alto, lo que orientó inicialmente a descartar lesiones a nivel del esófago, estómago y duodeno. No obstante, una vez se descartaron las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta anemizante, el divertículo de Meckel se incluyó dentro de las posibles etiologías a descartar, ya que nuestra la paciente tenía historia de estreñimiento crónico no tratado y este podría estar condicionando un tránsito lento, con mayor tiempo de exposición de la sangre a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso.

Con menor frecuencia se ha reportado la asociación del divertículo de Meckel con: atresia intestinal (12%), ano imperforado (11%) y con la enfermedad de Crohn (5 al 8%). Las neoplasias son extremadamente raras y más comunes en adultos. Los tumores benignos asociados con el divertículo de Meckel son los leiomiomas, angiomas y lipomas; los tumores malignos afectan a 0.5 a 4.9%, los más frecuentes son el carcinoide, adenocarcinoma y sarcomas (3,4,5).

La confirmación del diagnóstico es difícil. Las radiografías simples y el tránsito intestinal con bario no tienen valor. El gammagrama con tecnecio 99m pertecnetato sódico es el estudio de elección en niños en con hemorragia gastrointestinal baja, estables hemodinámicamente, con alta sospecha de divertículo de Meckel (6). Tiene una sensibilidad del 85 al 97% y especificidad del 95%. Pueden ocurrir estudios falsos negativos (6). También se pueden observar falsos positivos en presencia de quistes de duplicación del intestino delgado, intususcepción y enfermedad inflamatoria intestinal (6). En el estudio se administra pertecnetato de tecnecio 99m al paciente por vía intravenosa, que tiene afinidad por la mucosa gástrica, y posteriormente se realiza la gammagrafía para identificar áreas de mucosa gástrica ectópica (6). Solo identifica los divertículos que contienen mucosa gástrica ectópica, lo que ocurre en menos del 25% de los casos (4,5). Los divertículos de Meckel que carecen de mucosa gástrica no se verán en este estudio (4,5).

Para aumentar la sensibilidad y especificidad de esta técnica se utiliza: cimetidina, glucagón, ranitidina o pentagastrina, que perminen una captación más alta del pertecnetato en la mucosa gástrica (7,8).

Otras formas de identificación propuestas para su diagnóstico son: la gammagrafía con eritrocitos marcados en pacientes con datos de sangrado activo, la arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior, tomografía con emisión de positrones y la laparoscopia diagnóstica (9,10, 11).

El tratamiento de los casos sintomáticos es quirúrgico, y en los asintomáticos el abordaje terapéutico es controvertido (12); Algunos autores, como Cullen y colaboradores, sugieren la resección profiláctica en caso de que se encuentre incidentalmente el divertículo de Meckel al realizar una laparotomía, siempre y cuando la resección sea factible (13). Se ha reportado una mortalidad y morbilidad de 1 y 2%, respectivamente (1,2,3).

Las dos técnicas quirúrgicas empleadas con mayor frecuencia son: diverticulectomía simple o la resección ileal del segmento afectado con entero-enteroanastomosis (14). Recientemente, se ha sugerido la cirugía laparoscopica para el diagnóstico y tratamiento con engrapadoras lineales, convirtiéndose en un opción terapéutica segura, con buenos resultados y bajas tasas de morbilidad y mortalidad (15, 16,17,18,19).

En nuestra paciente se realizaron dos gammagrafías con Tecnecio 99m las cuales no evidenciaron el divertículo de Meckel, lo que desorientó el diagnóstico e hizo sospechar la posibilidad de un sangrado de intestino medio, por lo que realizamos una angiotomografía que mostró el signo del remolino, sugiriendo una posible malrotación con vólvulo intestinal, razón por la cual fue llevada a laparoscopia diagnóstica, que permitió establecer el diagnóstico, y realizar la resección del divertículo, confirmado por el estudio patológico.

En Conclusión, el divertículo de Meckel es una malformación congénita digestiva relativamente frecuente, con gran variedad de presentación clínica, que requiere un alto índice de sospecha para establecer un diagnóstico oportuno y realizar un manejo adecuado orientado a disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada a esta entidad clínica.

Figura 1. Signo del remolino en tomografía axial computarizada de abdomen.

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Figura 2. Hallazgo macroscópico intraoperatorio del Divertículo.

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Figura 3. Hematoxilina-eosina. Imagen histológica del divertículo de Meckel: pared de intestino distal con formación diverticular con revestimiento de mucosa gástrica corporal con ligero infiltrado inflamatorio mononuclear.

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