Fundación Cardiovascular de Colombia

Artículos

Pediatría y Medicina Crítica

Malformaciones respiratorias en niños con cardiopatía congénita. Análisis de una serie de casos

Forero-Manzano Mario Javier1, Otoya-Castrillón Juan Pablo2, Figueroa-Rueda Jenny Andrea3.

  1. Pediatra Neumólogo. Hospital Internacional de Colombia - Instituto Cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.
  2. Cirujano Pediatra. Hospital Internacional de Colombia - Instituto Cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.
  3. Enfermera. Departamento de Cardiocirugía Pediátrica. Instituto Cardiovascular. Fundación Cardiovascular de Colombia.

Autor para correspondencia: Mario Javier Forero-Manzano, email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.. Hospital Internacional de Colombia. Instituto Cardiovascular de Colombia. Urbanización El Bosque, calle 155ª No. 23-58.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.

RESUMEN

Introducción: Las cardiopatías congénitas representan la malformación congénita más frecuente en el ser humano. La asociación con malformaciones extracardiacas en especial en niños sindrómicos es alta. Se realiza la descripción de una serie de niños con cardiopatía congénita asociada a malformación respiratoria haciendo un análisis desde una óptica etiológica y clínica.

Materiales y métodos: Análisis retrospectivo de una serie de casos de niños con malformación cardiaca y respiratoria concomitantes.

Resultados: Durante el periodo de estudio propuesto, 27 pacientes fueron admitidos con malformación congénita respiratoria asociada a la cardiopatía. La mediana de edad fue de un mes, sin predominancia de sexo. A catorce (51.8%) se les confirmó síndrome genético, siendo la trisomía 21 la más frecuente. Las cardiopatías más frecuentes fueron el drenaje venoso anómalo pulmonar, la comunicación interventricular y el doble tracto de salida del ventrículo derecho. La estenosis traqueal fue la malformación respiratoria más encontrada. No se encontraron factores demográficos asociados al tipo de malformación respiratoria o relacionados a la presencia de enfermedad sindrómica. Presentaron una alta estancia hospitalaria, con una mortalidad del 25.9%.

Conclusión: La asociación de malformación cardiovascular y respiratoria fue baja. No se encontraron relaciones con factores sociodemográficos, tipos de cardiopatía o de malformaciones respiratorias analizadas. Se presentó una alta mortalidad en la población estudiada.

Palabras clave: cardiopatía congénita, malformaciones respiratorias congénitas, malformaciones no cardiacas, niño.

ABSTRACT

Introduction: Congenital heart diseases are the most frequent congenital defect in humans. The association with extracardiac malformations, mainly in syndromic children, is high. A series of children with congenital heart disease associated with respiratory malformation is described, analyzing etiological and clinical points of view.

Materials and methods: Retrospective case series analysis of children with concomitant cardiac and respiratory malformations.

Results: During the study period, 27 patients were admitted with congenital respiratory malformation associated with congenital heart disease. The median age was one month. No gender predominance was found. Fourteen (51.8%) had a genetic syndrome, trisomy 21 being the most frequent. The most frequent heart diseases were anomalous pulmonary venous drainage, ventricular septal defect, and double right ventricular outflow tract. Tracheal stenosis was the most common respiratory malformation. No demographic factors were found associated with the type of respiratory malformation or related to the presence of syndromic disease. They had a high hospital stay, with a mortality of 25.9%.

Conclusion: The association of cardiovascular and respiratory malformation was low. No relationships were found with the sociodemographic factors, types of heart disease or respiratory malformations analyzed. There was a high mortality in this population.

Keywords: congenital heart defect; congenital respiratory malformations; noncardiac malformation; childhood.

INTRODUCCIÓN 

Existe una estrecha relación entre las funciones del sistema cardiovascular y respiratorio lo que hace al manejo de pacientes con enfermedad cardiaca más complejo (1).  Las cardiopatías congénitas representan la malformación congénita más frecuente en el ser humano, (2) frecuentemente asociadas con otras malformaciones no cardiacas y anomalías cromosómicas. Estas malformaciones extracardiacas han sido reportadas en un amplio rango (del 8.3% a 42.3%), probablemente debido a los diferentes criterios empleados, al tipo de población analizada y a la disponibilidad de estudios diagnósticos. (3,4)

Si bien su relación con ciertos síndromes genéticos en donde el compromiso cardiaco y extracardiaco está presente, no se conocen muy bien los mecanismos que explicarían dichas asociaciones. (4,5) En las últimas décadas factores genéticos, tanto a nivel citogenético como los relacionados a disbalances genómicos submicroscópicos han sido implicados dentro de la compleja etiología multifactorial, incluyéndose factores de transcripción, reguladores de cromatina y moléculas con función de traducción de señales, (6) reportándose la presencia de hasta un 30% de disbalance en los niños con enfermedad cardiaca congénita sindrómica.  Otro aspecto relevante, cada vez más citado en este tipo de malformaciones ha sido el impacto de factores epigenéticos en su embriopatología, (7,8) tal como ha sido el reportado en otros sistemas. (9,10)

Indudablemente la presencia de una malformación congénita adicional a la cardiopatía incrementará la morbilidad y probablemente la mortalidad en estos niños. (5) Aunque se describe la presentación simultánea de malformación congénita a nivel respiratorio y cardiaco, poca información publicada existe que discrimine y especifique su verdadera asociación y aun menos en nuestro país. Por tanto, se pretendió determinar la frecuencia de malformaciones respiratorias y las posibles asociaciones entre los diferentes tipos de cardiopatías congénitas en una cohorte de pacientes ingresados a la unidad de cuidado intensivo cardiovascular de nuestra institución.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo en pacientes a quienes se les confirmó cardiopatía congénita y malformación respiratoria desde el 01 de julio de 2012 hasta el 30 de junio de 2021. Se analizaron variables sociodemográficas de los niños y sus padres, así como variables clínicas y de laboratorio, evaluando su impacto en el curso de la enfermedad y su relación con mortalidad relacionada. El presente estudio fue presentado y aprobado por el comité de ética institucional. Para el análisis estadístico fue empleado el software STATA 15.0.

RESULTADOS

Alrededor de 300 pacientes con cardiopatía congénita son intervenidos anualmente en la unidad de cuidado intensivo cardiovascular. Durante el periodo de estudio propuesto, 27 pacientes fueron admitidos con malformación congénita respiratoria asociada a la cardiopatía. La mediana de edad fue de un mes (rango 0 a 82 meses); catorce (51.8%) fueron mujeres.  A catorce (51.8%) se les confirmó alteración sindrómica, siendo la trisomía 21 la más frecuente. En la tabla 1 se presentan los demás síndromes encontrados. Las cardiopatías más frecuentes fueron el drenaje venoso anómalo pulmonar: siete pacientes (25.9%; parcial: 5, total: 2), a cinco (18.5%) se les confirmó comunicación interventricular, tres (11.1%) doble tracto de salida del ventrículo derecho y dos (7.4%) presentaban canal aurículo-ventricular. En la tabla 1 se describen las demás cardiopatías congénitas encontradas.  No se encontraron antecedentes familiares de malformación congénita o de consanguinidad. La mayoría de las familias residían en el área urbana y las madres habían realizado al menos cuatro controles prenatales, solo detectándose la malformación respiratoria durante la gestación en una de los pacientes y la malformación cardiaca en siete (25.9%) de ellos. En la tabla 2 se muestras otras de las variables demográficas incluidas. Ninguna de las variables tenidas en cuenta: sitio de procedencia, consanguinidad, edad de los padres, nivel educativo de los padres, factores exposicionales durante el embarazo, patologías congénitas familiares o de enfermedad general en el núcleo familiar primario, número de gestaciones previas, estado nutricional durante el embarazo, controles prenatales y suplencia de micronutrientes durante la gestación no se relacionaron con la presencia de la malformación respiratoria cuando fueron divididas por grupo principal de patologías (vía aérea, pulmonares o de reja costal).

La malformación respiratoria más frecuente fue la estenosis traqueal con nueve casos (33.3%), seguida de la hipoplasia pulmonar (25.9%; seis del pulmón derecho y uno del izquierdo); seis casos de secuestro pulmonar extralobar (22.2%, 5 de ellos relacionados a hipoplasia pulmonar derecha en el contexto del síndrome de la Cimitarra); tres (11.1%) presentaron atresia de esófago con fístula tráqueo-esofágica distal; dos (8.3%) eventración diafragmática derecha; uno (4.1%) quiste broncogénico mediastinal y otro con hiperinsuflación lobar congénita.  A ocho pacientes (29.6%) se les detectó más de una malformación respiratoria, siendo la combinación de hipoplasia pulmonar y secuestro lobar inferior derecho la más frecuente (seis pacientes), cinco con drenaje venoso anómalo pulmonar parcial y otro con drenaje total. Sólo en cinco pacientes (18.5%) la malformación respiratoria fue diagnosticada antes del ingreso a la unidad. En nueve pacientes (33.3%) se encontraron malformaciones congénitas en otros sistemas diferentes a los sistemas cardiovascular y respiratorio, en tres de ellos con más de una de estas. En la tabla 3 se enumeran las malformaciones congénitas en los otros sistemas.

La mediana total de hospitalización fue de 82 días (rango: 2 – 275 días); 17 (62.9%) de los pacientes tuvieron más de 50 días de estancia. La mayoría de los niños requirieron de ventilación mecánica (92.6%), con una mediana de 17 días (rango 1 – 213 días).  Doce (44.4%) de los niños fueron intervenidos quirúrgicamente como tratamiento de su condición respiratoria con diferentes procedimientos (cierre de fístula tráqueo-esofágica, embolización de colateral aorto-pulmonar, traqueoplastia, resección de quiste broncopulmonar y lobectomía). Siete de los pacientes (25.9%) con más de 50 días de hospitalización presentaban estenosis traqueal (tres de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente). Siete pacientes (25.9%) fallecieron durante la hospitalización, cuatro relacionados a procesos infecciosos. Además, presentaban cardiopatías complejas en su mayoría, tales como: drenaje venoso anómalo total infracardiaco obstructivo: dos niños; uno con ventrículo único, otro con doble tracto de salida del ventrículo derecho, uno con sling de la arteria pulmonar y otro con defecto interventricular amplio. Tres de ellos eran sindromáticos: asociación VACTERL, displasia geleofísica y Síndrome Townes Brocks. En el análisis bivariado no se encontraron relaciones estadísticamente significativas con la presencia del tipo de malformación congénita respiratoria (por grupo de patología mayor, por ejemplo malformación de vía aérea o del pulmón) y los factores sociodemográficos o la presencia de síndrome genético.

Tabla 1. Frecuencia de las cardiopatías y sus asociaciones con las malformaciones respiratorias y alteraciones sindrómicas (n=27).

Tipo de cardiopatía (n, %)

Malformaciones respiratorias (n)

Alteración sindrómica (n) 

Drenaje venoso anómalo pulmonar
(7, 25.9%)

Secuestro extralobar (6)

Hipoplasia pulmonar (5)

Estenosis traqueal (2)

Síndrome Townes Brocks (1)

Defecto
interventricular
(5,18.5%)

Estenosis traqueal (1)

Quiste broncogénico (1)

Hiperinsuflación lobar congénita (1)

Estenosis traqueal (1)

Eventración diafragmática (1)

Síndrome de Down(3)

Deleción brazo corto del cromosoma 12 (1)

Doble tracto de salida del ventrículo derecho
(3, 11.1%)

Hipoplasia pulmonar (1)

Hendidura esternal (1)

Eventración diafragmática (1)

Síndrome Joubert (1)

 

Canal aurículo– ventricular
(2, 7.4%)

Estenosis traqueal (2)

Síndrome de Down (2)

Ventrículo único
(1, 3.7%)

Aplasia pulmonar (1)

--

Transposición de grandes arterias
(1, 3.7%)

Fístula tráqueo-esofágica (1)

--

Hipoplasia del arco aórtico
(1, 3.7%)

Fístula tráqueo-esofágica (1)

--

Atresia tricuspídea
(1, 3.7%)

Hipoplasia pulmonar (1)

Asociación VACTERL (1)

Doble arco aórtico(1, 3.7%)

Estenosis traqueal (1)

Síndrome de Down (1)

Tetralogía de Fallot(1, 3.7%)

Estenosis traqueal (1)

--

Sling de la arteria pulmonar
(1, 3.7%)

Estenosis traqueal (1)

Asociación VACTERL (1)

Estenosis pulmonar
(1, 3.7%)

Estenosis traqueal (1)

Displasia geleofísica (1)

Defecto interauricular
(1, 3.7%)

Fístula tráqueo-esofágica (1)

--

Conducto arterioso persistente
(1, 3.7%)

Hipoplasia pulmonar (1)

Síndrome de Down (1)

Tabla 2. Variables sociodemográficas en niños con cardiopatía congénita y malformación respiratoria asociada (n=27).

Variables

n (%)

Edad materna (mediana; mínimo-máximo) años

27.5 (20 – 44)

Edad paterna (mediana; mínimo-máximo) años

31 (21 – 42)

Número de gestaciones (mediana; mínimo-máximo)

2 (1-10)

Cuatro o más controles prenatales

22 (81.4%)

Exposición tabaquismo durante embarazo

5 (18.5%)

Antecedente de prematurez (n:%)

16 (59.2%)

Residencia urbana (n:%)

23 (85.1%)

Bajo peso al nacer (n:%)

16 (59.2%)

Desnutrición al ingreso (n:%)

6 (22.2%)

Tabla 3. Malformaciones congénitas asociadas en niños con cardiopatía y malformación congénita respiratoria (n=27)

Características (n;%) n (%)
Sindrómico (n: 14; 51.8%) Síndrome de Down 7
Asociación VACTERL  2
Síndrome de Joubert 1
Síndrome de Donnai – Barrow 1
Deleción del brazo corto del cromosoma 12 1
Displasia geleofísica 1
Síndrome de Townes Brocks 1
Otra malformación cardiovascular (n: 13; 48.1%) Comunicación interventricular 7
Conducto arterioso permeable 3
Comunicación interauricular 2
Drenaje venoso anómalo parcial 1
Malformaciones en otros sistemas* (n: 9; 33.3%) Ano imperforado 3
Arteria subclavia aberrante  2
Malformación de Dandy Walker 1
Disgenesia cuerpo calloso 1
Hipospadias 1
Megauréteres 1
Hemivértebras 1
Riñón en herradura 1
Atresia duodenal 1
Agenesia renal derecha 1
Microtia bilateral – agenesia conducto auditivo       1

*Tres pacientes con más de una malformación en otros sistemas diferentes al sistema respiratorio y cardiovascular.

DISCUSIÓN
 
Las malformaciones congénitas respiratorias representan un amplio grupo de condiciones con una importante causa de morbilidad y mortalidad en lactantes y niños mayores (11).  Su baja incidencia, estimada en 30 a 42 casos por cada 100.000 habitantes, (12) lo que representa en algunas cohortes el 2.2% de todas las malformaciones congénitas del ser humano, (13,14) quizá explique la baja sospecha diagnóstica. En nuestra serie de niños con malformación cardiovascular congénita y basado en el número potencial total de niños ingresados a la unidad durante el periodo de tiempo, esta incidencia fue muy baja. Pocos estudios publicados han reportado estas asociaciones sin profundizar en el componente etiológico. Güçer y colaboradores reportaron un 13.1% de malformaciones respiratorias en un análisis de 305 autopsias de niños con enfermedad cardiaca congénita siendo las anomalías segmentarias pulmonares las más frecuentes. (4) Estudios reportados previamente habían encontrado similares resultados en autopsias de niños con estas condiciones, (15) de igual forma como en registros nacionales de malformaciones congénitas de niños con defectos cardiacos mayores no sindrómicos, (16) aunque sin detallar los tipos de malformaciones respiratorias detectadas.
 
Si bien es conocida la relación entre ciertos tipos de malformaciones congénitas y respiratorias, como en el caso del drenaje venoso anómalo pulmonar parcial con la hipoplasia y el secuestro pulmonar, (3-5) esta misma relación con otros tipos de cardiopatías y malformaciones respiratorias ha sido bien estudiada. A pesar de que en nuestro análisis no se encontró asociación significativa entre el tipo de cardiopatía y el compromiso respiratorio, sí se apreció una fuerte relación con la presencia de malformaciones respiratorias en el niño sindrómico, donde el síndrome de Down fue la condición más prevalente, probablemente debido a su alta incidencia y a la elevada frecuencia de cardiopatías y de otras malformaciones congénitas extracardiacas en esta población. (6)
 
Cada vez más las alteraciones genéticas, así como fenómenos epigenéticos y maternos han sido asociados a estas condiciones. Más de 55 genes se han descrito relacionados con diferentes vías funcionales del desarrollo del sistema cardiovascular, algunos de ellos implicados también en el desarrollo del sistema respiratorio. (8,17-20) Esta amplia variedad de alteraciones genéticas y su interacción con el medio ambiente podría explicar de igual forma, la presencia de malformaciones extracardiacas incluidas las presentadas a nivel respiratorio y sugeriría la necesidad de desarrollar estudios a nivel poblacional en búsqueda de dichos factores. En nuestro caso no se apreciaron tendencias positivas en las variables sociodemográficas tenidas en cuenta, que sí se han visto asociadas específicamente en niños con cardiopatías congénitas, (5, 21-23) aunque, se debe tener en cuenta el bajo número de pacientes incluidos en el presente análisis. Como ejemplo de factores socioambientales para nuestro país, se podrían citar algunas de las relaciones encontradas entre ciertos herbicidas y la transposición de grandes arterias o de pesticidas y defectos del tabique ventricular; de igual forma, contaminantes ambientales derivados del uso de combustibles fósiles y la concentración de material particulado, entre otros, han sido ampliamente implicados. (21-25) Por el contrario, estrategias como la introducción de folatos en la dieta de las madres han permitido reducir la prevalencia de la enfermedad cardiaca congénita, específicamente de la transposición de grandes arterias. (22)
 
En las enfermedades respiratorias se han encontrado igualmente asociaciones entre factores ambientales, tales como el monóxido de carbono, dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, ozono y material particulado menor de 2.5 μm, 5 μm y 10 μm, especialmente relacionados al aumento en la mortalidad fetal e infantil, prematurez, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino, (22,23) así como deterioro en la función pulmonar, aumento en la susceptibilidad a infecciones respiratorias, enfermedades alérgicas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero, pocos estudios han analizado su relación con las alteraciones congénitas a este nivel. Kotecha S., et al., encontraron que la exposición al dióxido de nitrógeno en el quintil más alto se asoció con un aumento de las muertes infantiles por malformaciones congénitas del sistema respiratorio (OR: 1.306 [IC95%: 1.019, 1.675; p = 0.035]), dentro del análisis de más de 10 años de información obtenida principalmente recogida por el Departamento para el Medio Ambiente, Alimentos y Asuntos Rurales del Reino Unido, (25) aspecto nuevamente que obliga a ahondar en los posibles vínculos entre factores socioambientales y las malformaciones respiratorias.
 
Otro de los hallazgos relevantes en nuestro estudio, fue la presencia de más de una malformación respiratoria (29.1%) (especialmente en el caso del drenaje venoso pulmonar parcial y su conocida asociación con el secuestro pulmonar) y la de malformaciones en otros sistemas diferentes al cardiovascular y respiratorio (37.5%), así como la predominancia de múltiples malformaciones en los niños sindrómicos, tal como ha sido descrito en estudios de este tipo. (5) Algo de resaltar a este punto, fue el bajo porcentaje de sospecha clínica de la malformación respiratoria antes del ingreso, el cual podría ser explicado por la dificultad para su detección en la etapa fetal, la condición crítica de presentación, el corto tiempo de estancia en los centros de remisión, la no disponibilidad de recursos tecnológicos, la baja incidencia de estas patologías o incluso la no sospecha clínica de estas asociaciones.  A pesar de la baja incidencia, este tipo de malformaciones por sí solas o como en el presente estudio asociadas a malformaciones cardiovasculares, generan una alta morbilidad (expresada, por ejemplo, en una alta estancia hospitalaria) y una mortalidad significativa especialmente en el grupo de niños sindrómicos, (5) similar a los hallazgos descritos por Meberg A., et al., quienes reportaron una mortalidad en estos niños con cardiopatía del 29% vs 6% en los no sindrómicos (p < 0.0001). (5)
 
En conclusión, la asociación de las malformaciones congénitas respiratorias y cardiovasculares se presenta con una baja incidencia, lo que quizá dificulta su diagnóstico temprano. La etiología continúa siendo incierta para la mayoría de ellas, requiriendo de estudios a nivel poblacional que ayuden a aclararla. En niños con síndrome genético y cierto tipo de cardiopatía congénita la presencia de la malformación respiratoria debería ser descartada.

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