Fundación Cardiovascular de Colombia

Artículos

Pediatría y Medicina Crítica

Factores asociados a infección del sitio operatorio en cirugía cardiovascular pediátrica, un estudio de casos y controles

Laura Isabel Manosalva Arciniegas1, Jhancy Rocío Aguilar Jiménez2, Doris Cristina Quintero-Lesmes3, José Antonio Vargas Soler4.

  1. Universidad de Santander (UDES) y Fundación Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Santander, Colombia.Universidad de Santander, Departamento de Salud Pública, Grupo SaludComunidUdes SCU, Bucaramanga, Santander, Colombia.
  2. Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Centro de Investigaciones. Floridablanca, Santander, Colombia.
  3. Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), División de Pediatría General; Departamento de Infectología Pediátrica. Bucaramanga, Santander, Colombia
Autor para correspondencia: Laura Isabel Manosalva Arciniegas, MD, Universidad de Santander (E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.). Dirección: Calle 155ª # 23-58. Floridablanca, Santander.
RESUMEN

Introducción: Las intervenciones quirúrgicas en el contexto de las cardiopatías congénitas son un escenario propicio para el desarrollo de infecciones del sitio operatorio (ISO). El objetivo del presente estudio fue determinar los factores asociados a este tipo de infección en niños menores de 18 años sometidos a cirugía cardiovascular.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio de casos y controles retrospectivo en niños de 0 a 18 años (n=93), sometidos a cirugía cardiovascular entre los años 2015 al 2018. Mediante revisión de historias clínicas se realizó una caracterización sociodemográfica y se analizaron los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios asociados a ISO, mediante de un análisis bivariado y multivariado.

Resultados: De los 1094 niños llevados a cirugía cardiovascular durante el período del estudio, se identificaron 31 casos de ISO. En el análisis bivariado se encontró que la hospitalización preoperatoria mayor a 7 días (OR 8.2  [95% IC 1.7 – 39.7]), el uso de profilaxis antibiótica con vancomicina-cefepima (OR 6.25 [95% IC 1.1 – 34.1]), la transfusión de glóbulos rojos mayor a dos unidades en el intraoperatorio (OR 3.8 [95% IC 1.0 – 14.5]), la necesidad de ECMO en el postoperatorio (OR 4.2  [95% IC 1.1 – 15.7], el uso de más de un tubo a mediastino (OR 3.2 [95% IC 1.0 – 9.7]), y el tiempo de hospitalización postoperatoria mayor a 30 días (OR 4.5 [95% IC 1.7 – 11.6]) mostraron tener una asociación con la presentación de infección de ISO.  El único factor con un efecto protector sobre la ISO fue el tener una edad entre 6 meses a 1 año (OR 0.15 [95% IC 0.02-0.82]). En el análisis multivariado se encontró que el uso de dos tubos a mediastino (OR 10.7 [95% IC 2.0-56.9]), el tiempo de hospitalización preoperatorio mayor a 7 días (OR 28.1 [95% IC 3.6 – 218.2]), y el uso de 4 electrodos de estimulación epicárdica (OR 5.24 [95% IC 0.97 – 28.1]) se asociaron de forma significativa e independiente a la presentación de infección del sitio operatorio.

Conclusiones: La hospitalización preoperatoria mayor a 7 días, el uso de dos tubos mediastinales y la presencia de múltiples electrodos epicárdicos fueron factores de riesgo independientes para el desarrollo de infección de sitio operatorio en cirugía cardiovascular pediátrica.

Palabras clave: pediatría, infección de heridas, cirugía cardíaca congénita.
 
ABSTRACT:

Introduction: Surgical interventions in the context of congenital heart disease are a favorable setting for the development of surgical site infections (ISO). The objective of this study was to determine the factors associated with this type of infection in children under 18 years of age who underwent cardiovascular surgery.

Methods: A retrospective case-control study was carried out in children aged 0 to 18 years (n = 93), who underwent cardiovascular surgery between 2015 and 2018. A sociodemographic characterization was performed by reviewing medical records and analyzing preoperative, intraoperative and postoperative factors associated with ISO, through a bivariate and multivariate analysis.

Results: Of the 1094 children undergoing cardiovascular surgery during the study period, 31 cases of ISO were identified. In the bivariate analysis it was found that preoperative hospitalization longer than 7 days (OR 8.2 [95% CI 1.7 - 39.7]), the use of antibiotic prophylaxis with vancomycin-cefepime (OR 6.25 [95% CI 1.1 - 34.1]), red blood cell transfusion greater than 2 units intraoperatively (OR 3.8 [95% CI 1.0 - 14.5]), the need for ECMO postoperatively ( OR 4.2 [95% CI 1.1 - 15.7], the use of more than one tube to the mediastinum (OR 3.2 [95% CI 1.0 - 9.7]), and hospitalization time postoperative longer than 30 days (OR 4.5 [95% CI 1.7 - 11.6]) were shown to be associated with the presentation of ISO infection. The only factor with a protective effect on ISO was having an age between 6 months to 1 year (OR 0.15 [95% CI 0.02-0.82]). In the multivariate analysis it was found that the use of two tubes to the mediastinum (OR 10.7 [95% CI 2.0-56.9]), preoperative hospitalization time greater than 7 days (OR 28.1 [95% CI 3.6-218.2]), and the use of four epicardial stimulation electrodes (OR 5.24 [95% CI 0.97 - 28.1]) were significantly and independently associated with the presentation of surgical site infection.

Conclusions: Preoperative hospitalization longer than seven days, the use of two mediastinal tubes, and the presence of multiple epicardial electrodes were independent risk factors for the development of surgical site infection in pediatric cardiovascular surgery.

Keywords: pediatric, wound infection, congenital heart surgery.
INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son los eventos adversos más frecuentes que afectan la seguridad del paciente en el mundo. Las IAAS más frecuentes sujetas a vigilancia y control epidemiológico son: las bacteriemias asociadas a líneas centrales, infecciones urinarias, neumonías y las infecciones del sitio operatorio (ISO). (1)

Las ISO en cirugía cardiovascular pediátrica, se han considerado como un indicador de la calidad de la atención, con un gran impacto sobre los resultados de este tipo de procedimientos de alta complejidad, aumentando la estancia hospitalaria y los costos financieros. (1), (2), (4)

Se estima una prevalencia de ISO en cirugía cardiovascular pediátrica no mayor al 6%, con una mortalidad cercana al 20% que se asocia directamente con patógenos multirresistentes y con el desarrollo de mediastinitis, la cual se presenta en el 0.2 a 3.3% del total de los casos de infección. (3)

Este estudio tiene como objetivo determinar factores asociados a las infecciones del sitio operatorio en niños y adolescentes llevados a cirugía cardiovascular.
MATERIALES Y MÉTODOS

Selección de casos y controles

Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles que incluyó niños de 0 a 18 años de edad, con diagnóstico de cardiopatía congénita a quienes se les realizó cirugía cardiovascular con abordaje por esternotomía, entre enero de 2015 y diciembre de 2018, en la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV).

Se definieron como casos, los niños y adolescentes que fueron diagnosticados con infección del sitio operatorio de acuerdo a los criterios de los Centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) para clasificarlos como infección superficial, profunda y de órgano espacio. (5)  La identificación y selección de los casos, se realizó a partir de los datos reportados por el programa de prevención y control infecciones de la FCV y el grupo de cirugía cardiovascular pediátrica de la misma institución.
 
Con respecto a los controles, se consideraron como aquellos niños y adolescentes sometidos a cirugía cardiovascular en el mismo año del caso y que no presentaron criterios de infección del sitio operatorio. Para su selección se realizó una búsqueda aleatoria a partir de la base de datos del grupo de cirugía cardiovascular pediátrica de la institución y se parearon en una proporción 2:1 por igual tipo de diagnóstico de cardiopatía congénita.

Se excluyeron aquellos niños con cardiopatías infrecuentes a los que no se les pudo asignar un control.

Recolección de datos.

Se realizó una revisión exhaustiva de las historias clínicas electrónicas de los sujetos a estudio que se consideraron como casos y controles.

Posteriormente se procedió a confirmar cada caso de acuerdo a los criterios del CDC para infección del sitio operatorio, según la información descrita en la historia clínica. Luego de confirmarse los casos se procedió a realizar la selección aleatoria de los controles en la base de datos del equipo de cirugía cardiovascular pediátrica de la FCV consignada en el programa de Excel donde se realizó la aleatorización de acuerdo a los criterios de inclusión.

En continuidad del proceso se llevó a cabo la recolección de datos a partir de historias clínicas consultadas, registrándose información sobre variables sociodemográficas, preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias, además de los resultados de laboratorios, cultivos y tratamiento relacionado con los casos de infección del sitio operatorio, que fueron procesados en una base de datos en Excel para la elaboración del análisis estadístico.

El presente estudio fue revisado y aprobado por el Comité técnico científico y el Comité de ética de la Fundación Cardiovascular de Colombia.

Análisis estadístico.

Se realizó un análisis descriptivo en el cual las variables categóricas fueron presentadas como proporciones y las continuas como mediana, valores mínimos y máximos o rango intercuartílico, según la distribución que presentaban. Si las variables continuas tenían distribución normal, las diferencias fueron determinadas usando la prueba U de Mann Whitney de lo contrario se establecieron mediante Chi cuadrado o Prueba de Kruskal-Wallis. La asociación fue evaluada mediante modelos de regresión logística así como la bondad del ajuste del modelo. En los modelos multivariados se mantuvieron las variables que obtuvieron una p<0.2 en el análisis bivariado. Todos los valores de p fueron considerados a dos colas, considerando significancia estadística a p<0.05. Todos los datos fueron analizados en el programa estadístico Stata, versión 15.0 (College Station, TX: Stata Corporation).
RESULTADOS

Entre los años 2015 a 2018, se efectuaron 1094 cirugías cardiovasculares en niños menores de 18 años, con un promedio de 270 procedimientos anuales. Durante este período se identificaron 33 niños con infección del sitio operatorio para una incidencia de ISO de 3%. Sin embargo, fueron excluidos dos casos por presentar diagnósticos de cardiopatías poco frecuentes, que no tenían opción de controles durante el mismo año de presentación. Finalmente, los 31 casos fueron pareados con 62 controles de acuerdo a los criterios de inclusión mencionados (Tabla 1). 

Tabla 1. Características sociodemográficas y preoperatorias.
 

VARIABLES PREOPERATORIAS Población total (n = 93) Casos (n = 31) Controles (n = 62) Valor p
Grupos de edad        
    < 1 mes  28 (30.1) 14 (45.1) 14 (22.6) 0.0147
     >1 mes - < 3 meses 20 (21.5) 5 (16.1) 15 (24.2)  
     > 3 meses - < 6 meses  21 (22.5) 7 (22.6) 14 (22.6)  
     >6 mes – < 1 año 14 (15.5) 3 (9.6) 11 (17.7)  
     >1 año – < 5 años 7 (7.5) 2 (6.5) 5 (8.0)  
     > 5 años – < 18 años 3 (3.2) 0 (0) 3 (4.8)  
Grupos de Peso         
<3kg  9 (10.3) 0 (0) 9 (14.5) 0.1639
>3Kg - < 5 Kg 50 (53.7) 22 (70.9) 28 (45.1)  
>5Kg - < 10 Kg 26 (27.9) 8 (25.8) 18 (29)  
>10Kg   8 (8.6) 1 (3.2) 7 (11.2)  
Sexo.  (Masculino) 57 (61.2) 19 (61.3) 38 (61.3) 1.000
Cirugía previa. (Si) 24 (25.8) 10 (32.2) 14 (22.6) 0.3119
Esternotomía previa. (Si)  15 (16.1) 4 (12.9) 11 (17.7) 0.5485
Días de Hospitalización Pre quirúrgico.  (mediana [RIC]) 10 [4–19] 6.5 (4-13) 8 (4-18) 0.0570
Días de Hospitalización Pre quirúrgico        
< 7 Días 47 (50.5) 9 (29) 38 (61.3) 0.0028
> 7 Días 46 (49.4) 22 (71) 24 (38.7)  
Antibioticoterapia Preoperatoria        
Si 31 (33.3) 8 (25.8) 22 (35.5) 0.5196
El mayor número de casos ocurrieron en los años 2016 y 2018 con diferencias importantes respecto a los tipos de infección. (Figura 1).

La infección por bacterias Gram negativas sólo se presentó en los casos de infecciones de órgano espacio, a diferencia de las infecciones profundas y superficiales donde las bacterias Gram positivas fueron las más frecuentemente aisladas (Material suplementario tabla 1).

Figura 1. Distribución del tipo de ISO entre 2015 al 2018.

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MATERIAL SUPLEMENTARIO

Tabla 1. Características Clínicas y Paraclínicas de las Infecciones del Sitio Operatorio.

Características de las ISO Población total (n=31) ISO Superficial (n=14) ISO Profunda (n=7) ISO Órgano/Espacio (n=10)
Tiempo entre Cirugía e ISO. días [DS] 9 [2-61] 7 [2-28] 11 [5-60] 14 [4-61]
Tiempo entre Cirugía e ISO        
<30 días 27 (87.1) 14 (100) 5 (71.4) 8 (80)
>30 días - <90 días 4 (12.9) 0 (0) 2 (28.5) 2 (20)
Sitio de la muestra para cultivo        
Piel 14 (45.2) 14 (100) 7 (100) 0 (0)
Tejido celular subcutáneo 7 (22.6) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Mediastino 8 (25.8) 0 (0) 0 (0) 8 (80)
Hueso 2 (6.5) 0 (0) 0 (0) 2 (20)
Cultivo Positivo 13 (41.9) 2 (14.3) 2 (28.6) 9 (90)
Gram Positivo 3 (9.7) 1 (7.1) 0(0) 2 (20)
Conteo de leucocitos        
< 15.000  19 (63.4) 12 (85.7) 4 (66.7) 3 (30)
> 15.000  11 (36.6) 2 (14.3) 2 (33.3) 7 (70)
Proteína C reactiva        
< 6 1 (3.3) 0 (0) 1 (16.6) 0 (0)
> 6 29 (96.7) 14 (100) 5 (83.3) 10 (100)
Hemocultivos Positivos 3 (10.3) 1 (7.7) 0 2 (20)
Tratamiento Recibido        
Antibiótico 14 (45.1) 14 (100) 0 (0) 0 (0)
Lavado + Antibiótico 11 (35.5) 0 (0) 7 (100) 4 (40)
Lavado + VAC + Antibiótico  6 (19.4) 0 (0) 0 (0) 6 (60)
El tiempo de tratamiento antibiótico para las infecciones superficiales y profundas fue de dos semanas, mientras que tratamiento antibiótico para las infecciones de órgano espacio fue de cuatro a seis semanas.

Las cardiopatías donde ocurrieron el mayor número de casos de ISO fueron la D- Transposición de grandes arterias, seguida del Canal AV y el Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. (Figura 2). Respecto a la categorización por RACHS-1 la mayoría de niños fueron sometidos a procedimientos de categoría 3, de los cuales la cirugía de Jatenne y el Glenn fueron los procedimientos que más casos de infección presentaron.

En el contexto intraoperatorio, todos los niños recibieron profilaxis antibiótica prequirúrgica siendo la combinación de vancomicina y amikacina la más utilizada en ambos grupos. La cefazolina se utilizó con mayor frecuencia en los controles que en los casos, con diferencia significativa. No hubo diferencias significativas en el tiempo de administración de la profilaxis previo a la incisión quirúrgica

Con relación al tiempo total de cirugía, tiempo de bomba y pinza no hubo diferencias significativas entre los grupos (tabla 2).

La transfusión de hemoderivados durante la cirugía arrojó una diferencia estadísticamente significativa respecto a la transfusión de más de dos unidades de glóbulos rojos en los niños con ISO (tabla 2). 

Figura 2. Distribución de ISO según el tipo de cardiopatía congénita.

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Tabla 2. Características intraoperatorias.

VARIABLES INTRAOPERATORIAS Población total (n = 93) Casos (n = 31) Controles (n = 62) Valor p
Profilaxis antibiótica        
Cefazolina  24 (25.8) 4 (12.9) 20 (32.4) 0.0431
Vancomicina - Amikacina  53 (56.9) 19 (61.2) 34 (54.8)  
Vancomicina - Cefepima  9 (9.7) 5 (16.1) 4 (6.4)  
Vancomicina - Meropenem  5 (5.4)     1 (3.2) 4 (6.4)  
Otros 2 (2.2) 2 (6.5) 0 (0)  
Días de profilaxis        
1 Día 51 (54.8) 18 (58) 33 (53.2) 0.7033
2 Días 13 (14) 3 (9.7) 10 (16.1)  
3 Días 12 (12.9) 5 (16.1)   7 (11.3)  
> 3 Días 17 (18.3) 5 (16.1)   12 (19.4)  
Tiempo de administración respecto al inicio de la cirugía        
< 60 minutos 42 (45.1) 10 (32.2) 32 (51.6) 0.0512
60 – 120 minutos  29 (31.2) 12 (38.7) 18 (29)  
>120 minutos  22 (23.7) 9 (29) 12 (19.3)  
Tipo de material protésico        
Ninguno 17 (18.3) 6 (19.3) 11 (17.7) 0.8490
Goretex  23 (24.7) 10 (32.3) 13 (21)  
PTEF 6 (6.5) 1 (3.2) 5 (8)  
Pericardio 47 (50.5) 14 (45.2) 33 (53.2)  
Tiempo total de cirugía        
<200 minutos = 0 44 (47.3) 15(48.4) 29 (46.8) 1.000
> 200 minutos = 1 49 (52.7) 16 (51.6) 33 (53.2)  
Tiempo de bomba        
<180 minutos  42 (56.8) 12 (48) 30 (61.2) 0.2343
>180 minutos  32 (43.2) 13 (52) 19 (38.8)  
Tiempo de pinza        
< 40 minutos 11 (16.2) 4 (19) 7 (14.8) 0.5465
> 40 minutos  57 (83.8) 17 (81) 40 (85.1)  
Transfusión de GRE        
1- 2 unidades de hemoderivados  74 (87) 23 (76.7) 50 (90.9) 0.0351
 > 2 unidades de hemoderivados 11 (13) 7 (23.3) 5 (9.1)  
En el postoperatorio la necesidad de cierre esternal diferido, aunque fue más frecuente para el grupo de ISO en el 48.4% vs 33.8%, la diferencia no fue significativa, así como tampoco lo fue respecto al número de días en los cuales el esternón permaneció abierto. El uso de terapia ECMO postoperatoria fue significativamente más común en los casos de ISO que en el grupo control (23.3% vs 6.6%) (tabla 3).

Tabla 3. Características Postoperatorias.

VARIABLES POSTOPERATORIAS Población total (n = 93) Casos (n = 31) Controles (n = 62) Valor p
Esternón abierto. (Si) 36 (38.7) 15 (48.4) 21 (33.8) 0.1263
Días de esternón abierto        
1 Día 17 (47.2) 5 (33.3) 12 (57.1) 0.126
2 Días 9 (25) 3 (20) 6 (28.5)  
3 Días 5 (13.9) 3 (20) 2 (9.5)  
> 3 Días 5 (13.9) 4 (26.7) 1 (4.8)  
ECMO postoperatorio. (Si) 11 (11.8) 7 (23.3) 4 (6.6) 0.0229
Glicemia máxima 24 horas        
<180 minutos  41 (47.3) 16 (51.6) 28 (45.2) 0.7654
>180 minutos  52 (52.7) 15 (48.4) 34 (54.8)  
Glicemia máxima 48 horas        
<150 minutos  41 (44.1) 16 (51.6) 25 (40.3) 0.4533
>150 minutos  52 (55.9) 15 (48.4) 37 (59.7)  
Número de tubos a mediastino        
1 77 (82.8) 22 (71) 55 (88.7) 0.0320
2  16 (17.2) 9 (29) 7 (11.3)  
Días de tubos a mediastino        
< 5 días  46 (49.5) 12 (38.7) 34 (54.8) 0.1359
> 5 días  47 (50.5) 19 (61.3) 28 (45.2)  
Número de electrodos        
1 20 (25) 3 (12) 17 (31) 0.167
2 26 (32.5) 9 (36) 17 (31)  
4 34 (42.5) 13 (52) 21 (38)  
Días de electrodos        
< 5 días  48 (60) 14 (56) 34 (61.8) 0.5555
> 5 días  32 (40) 11 (44) 21 (38.2)  
Uso de Corticoides 24 (25.8) 11 (35.5) 13 (21) 0.1293
Días de UCI postoperatoria        
< 30 días  63 (67.7) 14 (45.2) 49 (79) 0.0024
> 30 días  30 (32.3) 17 (54.8) 13 (21)  
Con respecto al número de tubos a mediastino, tener más de un tubo fue significativamente más frecuente en los pacientes con ISO (29 vs 11.3%). Sin embargo, no se encontró diferencia con relación a los días en los que se mantuvieron insertos estos tubos.

En el análisis multivariado por regresión logística, se evidencia que el grupo de edad de mayor de 6 meses y menor de un año es un factor protector.  Estar más de 7 días en la UCI preoperatoria, que usar vancomicina-cefepima, haber sido transfundido con más de dos unidades de glóbulos rojos, el uso de ECMO, tener más de dos tubos en mediastino y estar más de 30 días UCI postoperatoria aumentan el riesgo de infección del sitio operatorio en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular en la institución de estudio (tabla 4).

Tabla 4. Factores asociados a infección del sitio operatorio en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular

Variable

OR (IC95%)

Valor p

Grupo de edad (>6 meses < 1 año)

0.15 (0.02-0.82)

0.029

Días de UCI Preoperatoria (>7 días)

8.2  [95% IC 1.7 – 39.7]

0.008

Antibiótico profiláctico (Vancomicina – Cefepima)

6.25  [95% IC 1.1 – 34.1]

0.034

Transfusión Intraoperatoria de Glóbulos rojos (>2 Unidades)

3.8  [95% IC 1.0 – 14.5]

0.04

Uso de ECMO postoperatorio

4.2  [95% IC 1.1 – 15.7]

0.03

Numero de Tubos a Mediastino (2 tubos a mediastino)

3.2  [95% IC 1.0 – 9.7]

0.038

Días de UCI postoperatoria (>30 Días )

4.5  [95% IC 1.7 – 11.6]

0.001

DISCUSIÓN

Los procedimientos quirúrgicos en el contexto de las cardiopatías congénitas se han convertido en un escenario importante en la presentación de ISO. Si bien las intervenciones de alta complejidad han mejorado la sobrevida en estos niños, algunos factores preoperatorios, intraoperatorias y postoperatorios se convierten en detonantes de infecciones del sitio operatorio que pueden impactar en la morbimortalidad y los resultados de los pacientes. (6)

Con el objetivo de determinar los factores asociados a infección del sitio operatorio en niños sometidos a cirugía cardiovascular, se realizó un estudio de casos y controles evaluando la población pediátrica menor de 18 años entre los años 2015 al 2018 en uno de los centros de referencia de cardiopatías congénitas en Latinoamérica.

En el período de tiempo mencionado se realizaron 1094 cirugías, encontrándose que la frecuencia de ISO en los últimos 4 años fue del 3%. Estos datos fueron muy similares a los reportados en la literatura, si bien los estudios en Latinoamérica son escasos, países como Argentina reportan una incidencia del 3%, mientras para Chile fue del 4.8% respectivamente (7), (12). Los datos reportados a nivel mundial fueron incidencias entre 2.3 a 6.3% para Estados Unidos, 4.4% para Finlandia, 4.3% para Canadá y 4.3% para Israel 8%. (6)

Respecto a las cardiopatías encontramos que la transposición de grandes arterias, el Canal AV y el Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico fueron las que más presentaron infecciones del sitio operatorio. Muy similar a los datos mencionados en el estudio chileno de Barriga, et al.,  exceptuando la tetralogía de Fallot como una de las más relacionadas a ISO de acuerdo a lo reportado. Mientras que a nivel internacional las cardiopatías con fisiología univentricular fueron las que más se relacionaron con infección, infiriéndose que los procedimientos realizados fuesen más prolongados, mientras que otros autores relacionaron la necesidad de cierre esternal diferido, sin embargo en nuestro estudio no encontramos asociación con el tiempo de cirugía, circulación extracorpórea, tiempo de pinza y esternón abierto, que quizás hubiesen podido estar relacionados con el número de casos reportados. (7), (8).

Dentro de procedimientos correctivos y procedimientos paliativos llevados a cabo entre los pacientes del estudio, se encontró que la cirugía de Jatene, seguida del procedimiento de Norwood presentaron un mayor número de infecciones. Llamativamente el Glenn fue el segundo procedimiento paliativo que más casos de ISO presentó, lo que cuestionaría, si a mayor complejidad del caso y la paliación univentricular podrían tener una mayor predisposición para ISO. Sin embargo, a la mayoría de los niños con ISO se les realizaron intervenciones quirúrgicas clasificadas como RACHS-1 de categoría 3. Si bien en la literatura se describe que las categorías entre 4 y 6 son las que podrían estar más relacionadas a infección en nuestro estudio no encontramos ningún tipo de asociación al respecto. (9)

Para la búsqueda de otros factores asociados a ISO, se realizó un análisis multivariado el cual demostró que un tiempo de hospitalización preoperatoria mayor de 7 días (OR 28.1 [95% IC 3.6 – 218.2]) podría estar relacionado con la presentación de infección, lo cual podría explicarse debido al mayor riesgo de colonización por microorganismos del ambiente hospitalario y que podría incluso tener una repercusión sobre la respuesta clínica a la terapia antibiótica, resistencia o incluso el desarrollo de infecciones polimicrobianas. (10)

Por otra parte, algunos de los factores que demostraron tener asociación con ISO, fue el uso de más de un tubo a mediastino con un (OR 10.7 [95% IC 2.0 – 56.9]), lo cual nos hace inferir que el número de dispositivos invasivos aumenta la probabilidad de colonización bacteriana, en lo que podría influir el tiempo de permanencia de los tubos y los cuidados del sitio de inserción de los mismos. Algunos autores han manifestado su preocupación frente a este riesgo de infección que los ha llevado a prolongar el esquema antibiótico profiláctico incluso hasta el momento de retiro de los tubos; una práctica que tendría en contraposición el riesgo de inducir resistencia antibiótica. (10)

De igual forma el uso de cuatro electrodos se relacionó con ISO, deduciéndose que no sólo el número de electrodos utilizados, sino el tiempo de retiro de los mismos pudiera predisponer a infección, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se retiran rápidamente ante la necesidad de control de arritmias en el postoperatorio o a la espera del retiro de tubos a mediastino que puede prolongarse por más días sin considerar el riesgo que esto representaría para el paciente. Varios estudios en población pediátrica han descrito que el uso prolongado de electrodos epicárdicos más de 3 días podría tener relación con ISO reportándose incluso OR de 25. (10)

Adicionalmente con el objetivo de encontrar otros posibles factores asociados a ISO se realizó un análisis bivariado, donde se observan datos interesantes con respecto a la edad de los casos, donde se observa que tener más de 6 meses de edad podría tener un impacto positivo sobre la presentación en el número de casos de ISO comparado con el resto de grupos de edad. Situación similar a la reportada en la literatura mundial, teniendo en cuenta que uno de los factores de riesgo asociados a ISO, es tener una edad menor de 1 mes con un OR de 2.27, que, si bien en una nuestra población no hubo significancia estadística, el 45.1% de los casos pertenecían a este intervalo de edad.(6)

Otro de los aspectos importantes a mencionar es que el uso de más de dos unidades de glóbulos rojos en el intraoperatorio podría estar relacionado con un mayor número de casos de ISO (OR 3.8 [95% IC 1.0 – 14.5]), lo cual ha sido motivo de múltiples publicaciones no sólo en población pediátrica sino en adultos donde se ha destacado que la transfusión de más de una unidad de GRE se considera como factor de riesgo para ISO con OR de 2. (5)  Esto podría estar relacionado con los efectos inmunomoduladores negativos sobre la función de las células asesinas naturales, la presentación defectuosa del antígeno y la disminución de la proporción de linfocitos T supresores. (5), (6) Además, se ha descrito que a mayor edad de los glóbulos rojos transfundidos se aumenta 30 veces más los niveles de hierro sérico no unido a la transferrina incrementando la virulencia de los microorganismos. (6)

De igual forma el uso de ECMO postoperatorio y la estancia postoperatoria mayor a 30 días también mostraron una posible asociación con mayor número de casos de infección del sitio operatorio.

Existen muchos factores adicionales a la presentación de infección descritos en la literatura como son los niveles de glicemia elevados en el postoperatorio, los tiempos prolongados de cirugía, bomba y pinza, el cierre esternal diferido que en nuestro estudio no logramos encontrar asociación quizás no porque no exista esa probabilidad, sino por el tamaño de muestra reducido. (11) Desde el punto de vista inmunológico la hiperglicemia y la exposición de tiempos prolongados de bomba implican una alteración en la quimiotaxis de los neutrófilos, disminución de la fagocitosis, disrupción del sistema de complemento y una reactividad microvascular deteriorada lo cual se resume en una inmunoparálisis.(10)

En cuanto a la descripción de las ISO más frecuentes en nuestro estudio encontramos que las infecciones superficiales representaron el 45.1%, seguida de las infecciones de órgano espacio con un 32.2% y finalmente las infecciones profundas con 22.5%. Lo cual concuerda con el estudio realizado por Sohn, et al., en una cohorte de niños en California, quien reporto que el 47.8% fueron heridas superficiales, el 37% infecciones de órgano espacio y el 15% infecciones profundas. (6)

La mayoría de las ISO fueron causadas por bacterias Gram negativas, que se aislaron principalmente en las infecciones de órgano espacio. En cuanto a las bacterias Gram positivas observamos que su aislamiento se presentó principalmente en las infecciones superficiales y profundas. En el 58% de los casos de infección del sitio operatorio los cultivos fueron negativos.  De acuerdo a lo reportado en la literatura el comportamiento microbiológico difiere con nuestros resultados dado que en población pediátrica las infecciones por Gram positivos especialmente por S. aureus fueron las más frecuentes, mientras que las causadas por bacterias Gram negativas fueron evidentes en niños con cierre esternal diferido y en población adulta. (12),(13),(14)

Respecto a las medidas preventivas de ISO, la profilaxis antibiótica sigue siendo la más importante, sin embargo, existen algunas dificultades con relación al tiempo de administración con el inicio de la cirugía que afectaría la concentración adecuada del esquema antibiótico. Esto ha sido motivo de investigación encontrándose que la administración de cefazolina debe realizarse 60 minutos antes de iniciar el procedimiento para garantizar la concentración adecuada en los tejidos, no obstante, la protección contra Gram positivos meticilino resistentes sigue siendo una desventaja para este antibiótico. En ese caso la vancomicina sería la opción más adecuada con la desventaja de poseer un perfil farmacocinético complejo que obliga a infundir en un tiempo mayor a 1 hora para minimizar los efectos adversos, lo cual podría impactar en la concentración adecuada en piel al momento del inicio de la cirugía.(15),(16),(17).

Basado en lo anterior exploramos el tiempo de administración de la profilaxis en nuestro estudio encontrando que el 51.6 % de los niños sin ISO recibieron el esquema antibiótico 60 minutos antes de la cirugía, mientras que en los niños con ISO el 67.7% recibieron la profilaxis en un tiempo mayor a 60 minutos, lo cual tendría explicación en lo mencionado anteriormente sobre la afectación del comportamiento farmacocinético. Es importante resaltar que la mayoría de los niños recibieron esquemas profilácticos con vancomicina asociado con aminoglucósidos que podría explicar el tiempo de infusión más prolongado. (9),(13)

Aún existen discrepancias sobre los días de profilaxis antibiótica, teniendo en cuenta los escenarios de cierre esternal diferido o en caso de reintervención por complicaciones en el postoperatorio inmediato. Algunos autores recomiendan que el antibiótico debe administrarse hasta 48 a 72 horas posteriores al cierre esternal y debe asociarse cubrimiento para Gram negativos con aminoglucósidos. Otros estudios sugieren mantener esquemas con cefalosporinas de primera generación hasta el retiro de tubos a mediastino. Sin embargo, no existen reportes concluyentes sobre la efectividad de este tipo de medidas. (9),(17)

De acuerdo con los resultados de nuestro estudio no podemos concluir que el uso de profilaxis mayor a 24 horas impacte positivamente sobre los casos de ISO.

Pero no sólo el tiempo podría afectar la efectividad de los esquemas antibióticos, sino la dosificación adecuada, que sigue siendo un tópico a estudio, dadas las condiciones intraoperatorias y postoperatorias de los niños sometidos a cirugía cardiovascular como son la circulación extracorpórea, el uso de hemoderivados, las perdidas por sangrado que pudieran variar las concentraciones de los antibióticos en los tejidos al modificar el volumen de distribución. (18)

Finalmente, la descripción realizada representa un referente a nivel nacional dado que no existen estudios que tuvieran como objetivo valorar este tipo de infecciones en niños sometidos a cirugía cardiovascular.

No obstante, nuestro estudio presenta como debilidad el tamaño de muestra calculado que quizás pudo comprometer las asociaciones causales que se describen en la literatura pero que en nuestro estudio no se encontraron.

En conclusión, se evidencia que el grupo de edad de mayor de 6 meses y menor de un año es un factor protector.  Estar más de 7 días en la UCI preoperatoria, que usar vancomicina-cefepima, haber sido transfundido con más de dos unidades de glóbulos rojos, el uso de ECMO, tener más de dos tubos en mediastino y estar más de 30 días UCI postoperatoria aumentan el riesgo de infección del sitio operatorio en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular en la institución de estudio. Las intervenciones que modifiquen estos factores ayudarían a la prevención y control de la infección de sitio operatorio.  Se requieren estudios multicéntricos con mayor número de casos para corroborar estos hallazgos.

REFERENCIAS

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  2. Nayar V, Kennedy A, Pappas J, Atchley KD, Field C, Smathers S, et al. Improving cardiac surgical site infection reporting and prevention by using registry data for case ascertainment. Ann Thorac Surg. enero de 2016; 101:190-8.
  3. Retamal J, Becker P, González R, Ferrés M, Cerda J, Riquelme MI, et al. Surgical site infections in children undergoing cardiac surgery with delayed sternal closure: Case-control study. Rev Chilena Infectol. octubre de2016; 33: 495-500.
  4. World Health Organization (WHO). Guidelines approved by the guidelines review committee. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2018; 1-182.
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  8. Barriga J, Cerda J, Abarca K, Ferrés M, Fajuri P, Riquelme M, et al. Nosocomial infections after cardiac surgery in infants and children with congenital heart disease. Rev Chilena Infectol. febrero de 2014; 31: 16-20.
  9. Sahu MK, Siddharth CB, Devagouru V, Talwar S, Singh SP, Chaudhary S, et al. Hospital-acquired Infection: Prevalence and outcome in infants undergoing open heart surgery in the present era. Indian J Crit Care Med. mayo de 2017; 21: 281-6.
  10. Costello JM, Graham DA, Morrow DF, Morrow J, Potter-Bynoe G, Sandora TJ, et al. Risk factors for surgical site infection after cardiac surgery in children. Ann Thorac Surg. junio de 2010; 89: 1833-42.
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  18. Murray MT, Krishnamurthy G, Corda R, Turcotte RF, Jia H, Bacha E, Saiman L.. Surgical site infections and bloodstream infections in infants after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg.julio de 2014;148: 259-65.

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